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医学科普

从预防、诊断到治疗,快看看关于肺结节的常见问题!

发表者:张临友 人已读

在中国,肺癌仍然是发病率和死亡率最高的肿瘤之一。CT或者低剂量CT检查在我国已经作为常规体检项目近年广泛普及,既往体检时胸片发现不了的结节一下子就给CT发现了,有数据显示40岁以上常规体检人群中至少有35%-40%肺结节检出阳性,推测目前全国至少有1亿2千万肺结节患者,肺结节变成了比哮喘、慢阻肺等呼吸科常见病还更常见的疾病,其实绝大部分都是肺癌风险很低的小结节。而当我们体检发现肺部结节时,应该怎么办。

肺结节的大小越危险吗?


根据肺结节大小分为以下三类:直径<5mm称为微小结节;直径5mm-10mm称为肺小结节;直径11mm-30mm称为肺结节。一般结节越大肺癌的概率越高,直径小于5mm的小结节其恶性的可能性小于1%,不用过于紧张和担心,定期做CT检查观察它的变化情况即可。但记得即使大于2cm的结节依然很多是良性的,甚至,你可能从小就是长了这么个结节,只不过之前没拍过CT而已,而以前的普通胸片检查难以发现而已。根据结节密度分为:纯磨玻璃结节、实性结节和部分实性结节。其中,部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。下图就是我的一位患者的肺结节,为实性结节。

什么样的肺结节需要手术呢?


这里着重强调的是首次通过体检或肺癌筛查项目做胸部CT发现的肺部小结节95%以上都为良性,不需要外科手术!很多肺结节是肺部曾经病变留下的瘢痕,就像我们皮肤的小伤疤。由于发现的肺结节具有一定的复杂性和治疗决策的差异性,所以发现肺结节后,应该尽快找专业医生咨询,首先要明确几个问题:一、肺结节是良性还是恶性?二、肺结节是否需要处理?如何处理?三、抗炎、活检、手术还是观察随访?有文献资料表明,早期的微小肺癌术后5年生存率高达100%,但发展到III期的肺癌,术后5年生存率仅20%。由于目前我们还缺乏特异性肿瘤标志物来诊断早期肺癌,因此应用CT影像进行筛查是发现肺结节、鉴别并发现早期肺癌的主要方法。

如何应用CT影像和患者信息分辨出肺癌和良性结节呢?


肺结节的早诊断对于病人的生存与转归非常重要。因此,抓好早期肺癌的检出率,及早启动干预,保证患者的生活质量和寿命,将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌5年生存率的关键所在。对肺结节的良恶性鉴别诊断并不是简单的事情。因为在临床上,肺结节由于比较小,影像学信息量不足,患者多无症状,支气管镜往往阴性发现,所以鉴别起来很复杂。例如早期微小肺癌,尤其是肺腺癌的结节影和炎性结节的影像非常相似,很容易误诊。对肺结节良恶性的鉴别,临床上除参考患者的病史、个人史、家族史等外,主要依据影像学(一般是薄层CT扫描图像)的信息,包括肺结节的位置、大小、密度(CT值)、形态、边缘情况、生长速度、血管移动穿行征等一系列情况,结合是否肺癌的高危人群做出综合判断。对于疑难的病例,我们往往还需要多学科会诊,包括胸外科医生、放射科医生、呼吸内科医生、肿瘤科医生等专家共同会诊讨论,作出初步判断。应用能谱CT、CT动态增强扫描、MRI动态增强和弥散加权成像等技术、以及PET/CT的应用、影像组学的肺结节恶性程度预测和人工智能(AI)在肺癌自动识别中的应用等,也能为鉴别诊断提供了重要的参考价值。

肺结节不手术的话那需要服药治疗吗?


针对胸部CT首次发现的肺部炎性阴影的肺小结节可以考虑行抗生素治疗1到2周,之后过1-3个月再次复查胸部CT看看肺部结节是否已消失。如果可以用抗生素能使肺部结节消失,那就没有必要做外科手术。但对于肺部陈旧病变,特别是高密度的钙化结节是不需要手术!也不需要使用抗生素!这多是因为以前不知不觉感染过肺结核菌(肺结核不少见),依靠自身抵抗力自愈后遗留的钙化!

有了肺结节医生说不用手术该怎么办?


针对<5mm的肺小结节,需要结合患者有无高危因素(老年男性,吸烟,肿瘤家族史等),可不随访,若存在有高危因素,建议每年复查胸部一次CT。针对5-10mm的肺小结节,通常医生根据结节的部位、大小、形态、密度,有无毛刺、分叶和胸膜牵拉,是否有引流支气管、血管征及空泡征等综合判断肺结节的危险程度决定复查的间隔时间。针对≥10mm的肺结节,则应该尽早诊治,如果不能确诊,建议进行肺结节多学科会诊(MDT)。什么是多学科会诊?就是有CT室医师、做手术的胸外科医师和呼吸内科医师、肿瘤科医师、麻醉科医师等等坐在一起分析和讨论病情。

结节会不会长得很快变成肺癌?


大家不用特别担心,即使报告上写着考虑是“原位癌、微浸润癌、AAH、AIS“等术语的小于8毫米的小结节,在几个月到半年的随访中通常不会很快进展或发生转移,对疾病的整体预后并没有任何影响。而且有些肺小结节长得像肺癌,但其实不一定就是肺癌,因此第一次做胸部CT发现肺部小结节的朋友请一定不要太焦虑。

有必要去更大型的医院复查CT吗?


对于肺结节的随访建议在同一就诊医院进行密切随访,切勿因觉得大医院CT设备好而随意更换医院就诊,最忌讳的就是每次都换一家医院做胸部CT检查,因为肺结节大小对比是需要在CT室的专用影像系统、专门的高分辨率显示器上把近几次复查的片子进行仔细对比,不同医疗机构做的CT检查条件和测量方式会有差别,如果拿不同医院的CT胶片进行比较会极大影响医生对结节性质的判断。

发现肺结节后有必要做昂贵的PET-CT吗?


很多患者错误的认为,最贵的检查就是最好的!PET-CT是诊断肺癌和排查有无远处转移的重要方法,该检查大概要8000元左右,且为自费项目,PET-CT之所以在肿瘤诊断中有优势,是因为恶性肿瘤细胞代谢率比较高,当带有放射性核素标记的葡萄糖进入体内,会在高代谢区域聚集,形成放射性异常浓聚,从而判断出病变部位。但是PET-CT对小于8mm的小结节诊断价值低,特别是对小磨玻璃结节的价值更低。因为磨玻璃结节,即便是恶性的,大多数为贴壁生长的细胞,这类细胞为惰性生长,代谢率很低,在PET-CT上几乎没有核素摄取,同时由于PET-CT检查费用比较高、辐射略大(对患者本人还有周围的人),所以要由专业医师根据病情需要,决定是否选择这项检查。所以我们需要重视肺癌的早诊早治,但也需要避免肺部小结节的过度检查、过度诊断和过度治疗。

什么样的肺结节要手术?


在肺结节的手术时机把握中,胸部CT的动态随访非常重要,如果影像提示是纯磨玻璃结节,我们一般建议是静观其变,继续密切随访。至于多久复查一次要根据结节的大小、形态等判断,但若在随访过程中,肺结节有增大趋势,则需要考虑手术。若在纯磨玻璃结节中出现了实性成分则要引起我们高度警惕,需要考虑是浸润性病变,这种情况下我们都是需要考虑手术切除。但CT影像诊断的准确性无法达到100%。因此何时需考虑手术,还是要根据结节大小变化、实性成分比例的变化以及患者的需求等综合分析后决定。

手术的话是如何做的?


目前针对肺结节最常见的手术方式是胸腔镜微创的肺部分切除,只需要在胸壁上开几个小口即可完成手术,近来单孔手术也开始开展,外科机器人的发展和应用也给微创带来了新的突破,包括肺楔形切除或解剖性肺段切除术,无论是肺楔形切除,还是解剖性肺段切除,都可能会影响病人的肺功能,但如果没有肺部基础病的话总体影响不大,但针对有基础病的老年患者,比如有慢阻肺,需要严格考虑手术指征及切除方式。

如果同时发现多个肺结节怎么办?


有一部分患者体检会发现肺同时有两个或多个结节,极少数甚至超过5个,甚至更多。比如某患者体检发现肺部有3个结节,左上肺靠近胸膜有一结节大小1.3cm,且有实性成分、可见毛刺和胸膜牵拉,而右肺分别有一个5mm的磨玻璃结节、一个7mm的实性结节,根据上面的知识左上肺的结节肺癌风险最高,很可能需要手术,其余两个风险较低,可以继续密切随访。但往往有的患者会有不止一个具有威胁性的肺结节,且分布在不同肺叶,尤其是患者为高龄且合并很多基础疾病、肺功能情况不佳,手术风险较大,这时就需要权衡利弊并进行个体化处理。此时就要到大医院的专业肺结节MDT团队就行会诊。

如何防止肺结节发展成肺癌?


一定不要抽烟,并远离二手烟;注意室内通风,注意室内空气污染(甲醛、家庭厨房油烟等);户外活动时留意空气质量指数,做好防护。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-04-16