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中医经典每天学一点

论“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳”

发表者:赵东奇 人已读

中国古典医籍多以圈点形成句读词段,而现代汉语更注重标点符号,而文言虚字亦皆关重要。因此一点之差,关乎正文文义及其内容,稍有不慎,即有可能改变作者原意,如本文即有三种不同断句,使后之学者产生疑惑,徘徊不解,未知谁是。现引证条文各家注解及分析如下:

一、古代医籍,皆为“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。” 松原市中医院治未病科赵东奇

二、承淡盦《伤寒论新注》为“若喘家作,桂枝汤加厚朴杏子仁。”且注云:“本条承上条而来,喘家之上,亦应加若字为顺,杏子佳,为杏子仁之误,从陈本也。”

三、湖北中医学院主编《伤寒论选读》(1979年)、辽宁中医学院新编《伤寒论讲义》(1959年)皆为“喘家作,桂枝汤,加厚朴,杏子佳。”

四、成都中医学院主编中医临床参考丛书《伤寒论释义》(1973年)、南京中医学院编著《伤寒论译释》(1959年)皆为“喘家,作桂枝汤,加厚朴,杏子佳。”

综合以上文献,说明有四种形式和不同看法。笔者同意第四种看法,而不同意第二、三种看法。

我不同意第三种看法,其理由如下:

一、《伤寒论》书中记载着如“风家”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”、“喘家”,既称家则非偶然发病,或一二次发病,必须长期患病,或反复发作,或因外感六淫,新病引动痼疾发作者,谓之喘家。

二、喘证之原因不一,有水饮、痰阻、火逆、胃气上逆、肺胀、肾不纳气等等,无论肺部的实质性病变,或功能性的病变,凡导致肺气不得肃降,肺气上逆者,皆谓之喘家。

三、今“喘家作”,“喘家”为主语,“作”是形容词,好似喘病发作,又犯了喘息病。

四、“桂枝汤,加厚朴,杏子佳。”桂枝汤前无虚字,来的突然,不合乎古代文法。治喘之方不一,今桂枝汤加厚朴杏子,好似着重治喘,或以此方为治喘的方,失掉了桂枝汤的意义。

第二种看法,如承淡盦云“喘家作”,与第三种看法相同外,更有“桂枝汤加厚朴,杏子佳”,承云“杏子佳”,应改为“杏子仁”,从陈本也。我是不同意这种观点的,其理由如下:

一、古方大部分以子、仁、核通用不分,如“桃核承气汤”内有桃仁,但方名不出桃仁承气汤或桃核仁承气汤,内中只写桃仁,不写桃子仁或桃核仁,可见核、仁、子乃通用名称也。再如《伤寒论》中所载之方,如麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、大陷胸汤、文蛤汤、麻子仁丸、麻黄连翘赤小豆汤以及桂枝加厚朴杏子汤内中药物未有一处写“杏子仁”,或“杏子即杏仁”,或“杏子一名杏仁”字样,可见杏子即杏仁也。

二、桃仁固其活血行瘀,杏仁固其降气平喘,其功用全在于仁,而不在于肉,这就很明显用其核、子、仁了。

三、佳者乃好也,不能改为杏仁,假设代表杏仁,说是传写之误,杏子佳应改为杏子仁,这样就误解张仲景对本条症状治疗的原意了。钱天来云:“气逆喘急,胃邪壅上焦也。盖胃为水谷之海,肺为呼吸之门,其气不利则不能流通宣布,故必加入厚朴、杏子乃佳。杏子即杏仁也,前人有以佳字为仁字之讹者非也。”

四、承淡盦云:“本条承上条而来,喘家之上,亦应加若字为顺。”笔者认为“若”字去加,无足轻重,有则不必去,无则不必加。

五、若者可作或字解,或作假设解,亦可当若是解,观若字之下说明什么问题而定。在仲景《伤寒论》原文之中,若字并非少见。如“凡病若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者必自愈。”这一段若字以下之病证治法皆平行,则若字可作或字解。“太阳病发汗后,大汗出……令胃气和则愈;若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”则这一若字应作若是解,承上文发汗后,大汗出,渴饮证上下功夫,更见到脉浮、小便不利、微热消渴的症状,则应五苓散治疗。“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之……若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”此一段发汗吐下后无若字,即无若发汗、若吐、若下后,说明此证经过发汗又行吐下之法,所以下文加了三个若字,就是症状不能转归一样,若是见到这样症状的,应用何方加减治疗之。头一个若字,把病证深一层立论,第二三若字,提示病情出现有少气、有呕症状之不同,因而治疗不一,体现辨证施治。“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”这一段说明汗、吐、下只用其一或其二,表证解后,见里证既可以此汤治之,并非发汗后又行吐法,后又行下法,故加若字,亦当或字解,“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”这一段加若字,说明或用吐法,或用下法。不加若字,写吐下后呢,说明既吐且下,二法连续使用,所以是否加若字,亦有关系。类似这样条文很多,不便枚举。

六、承淡盦云此条紧接上条,因上条有“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”酒客与喘家不同,轻重有别,如“喘家”、“风家”、“汗家”、“淋家”、“亡血家”、“疮家”,乃属病态,不以人的意志为转移,且久病之后,身体虚弱,故得新感之后,医者应照顾其宿疾。酒家乃素有酒癖,性之所好,身体强壮无病,虽长期饮酒,酿成湿热,但下决心,可以不饮忌酒。今日酒客,他日则非酒客矣,所以说“若酒客病”。喘家有旧病,复加新感,中风以桂枝汤加厚朴杏仁汤法治疗,一定不移,则非若不若的问题了。

七、“太阳中风,阳浮而阴弱……桂枝汤主之。”和以下几条,说明桂枝汤的适应证。“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。”和上下几条,说明桂枝汤的禁忌症。“喘家,作桂枝汤,加厚朴,杏子佳。”引起下文之桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等等。说明桂枝汤主治扩大范围,及其药物应进行有根据的加减,乃承上启下手法。

同意第四种观点,其理由如下:

一、喘家为冠,无论素有喘疾,或现在喘息正在发作,但喘之成因不同如上所述,但喘乃属肺部功能失常所致。肺司呼吸,统摄一身所有之气,如“大气”、“宗气”、“别气”、“元气”、“肝气”、“脾气”、“心气”、“胃气”、“肾气”、“荣气”、“卫气”等等,更肺与皮毛相表里,肺部有疾,常能影响荣卫之气不能外固,腠理疏松,易患感冒。而感冒之人,更能内传入肺,所以感冒伤寒,多数咳嗽,何况肺部素有喘息宿疾,未有患感冒而肺不病喘息者,那样也不能命之为喘家了。

二、今“喘家作桂枝汤”,说明喘家又得外感中风,即发热,自汗,恶风,头项强疼,脉浮缓等症,“作桂枝汤”,说明有桂枝汤的适应证,但非独有桂枝汤证,若是无喘家,那就以桂枝汤主之,不必加厚朴杏仁了。

三、但只说喘家,喘家不能无休止的喘,也有暂时缓解不喘的,这处不写喘家作,究竟喘家的旧病发作没发作,好像无明文指示。但不知平素既有喘病,今得中风,照例喘息必然发作,因新感引动宿疾。肺主呼吸,皮毛亦主呼吸,肺与皮毛相表里,肺的功能正常,平素无病,伤寒、中风、温病、外感等等尚传之肺,何况肺之功能平素已病,今外感中风,而喘息旧病不发作者,未之有也,故不待明言,意在其中。

四、喘家为冠,方后加厚朴杏仁,亦说明喘病发作,否则不必加厚朴杏仁矣。仲景之法,往往意在言外,以症求方,审方测症,在《金匮》、《伤寒》多处可见。这就是素有喘息的病人,又得桂枝汤的中风新感证,必须在桂枝汤原方的基础之上,加厚朴杏仁,既治其新病,又照顾其宿疾,否则单纯使用桂枝汤,则不能达到疗效;如此亦扩大桂枝汤的应用范围,加一二味,则起到药理化合作用,其治疗效果亦迥然不同,此古方之所独有也。

五、如此说来,桂枝汤加厚朴杏仁,着重治喘,还是着重治中风,或新感宿疾一同治疗,从而达到痊愈目的?上文已云喘证原因不一,非一方一药、药少时间短所以能治愈。所以说桂枝汤加厚朴杏仁,非治喘专方。因素有喘息病则气上而不下,加以桂枝汤之甘草、大枣,甘能中满,枣能壅滞,则拒而不纳,或上逆呕吐,或壅滞胸腹,故必加厚朴以下气除痰,杏仁以降气平喘,方能起到桂枝汤的作用。本方乃着重治中风新感证者,非一方既治新感中风,又治素有喘息之痼疾也。

(此为华廷芳《伤寒释疑》节选)

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-04-29 14:44

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