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诊疗故事

骨髓增生异常综合症1例

发表者:徐瑞荣 人已读

患者,男,52岁,主诉:乏力4月余。患者2022年2月因乏力于当地医院体检,查血象:白细胞2.18×109/L,血红蛋白76g/L,血小板94×109/L,中性粒0.8×109/L,2022,2.22查叶酸 10.23(正常),维生素B12 142(偏低)。给予叶酸、维生素B12肌注治疗2周,效果不佳。后就诊济南某医院,2022.3.3查血象:白细胞2.28×109/L,血红蛋白 75g/L,血小板88×109/L。骨穿示:增生减低,粒红比1.35:1,全片巨核细胞8个。组织细胞较易见,可见噬血现象。流式:原始细胞0.41%,CD45/CD34表达增强,CD38/CD117表达减弱。染色体46,XY[15]。考虑骨髓增生异常综合征诊断不除外,予血宝胶囊、复方皂矾丸口服治疗一月余,血象无改善。2022.5.18就诊于天津某医院,血细胞分析(门诊静脉血+分类+网织):WBC 2.78×109/L,RBC 2.14×1012/L,HGB 80g/L,PLT 80×109/L,NEUT# 0.65×109/L,RET% 2.75%。2022.6.19行骨穿+活检,最终诊断为骨髓增生异常综合症,建议行干细胞移植及去甲基化治疗。现为中西医结合治疗,特来就诊。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣

既往史:平素体健,否认病毒性肝炎、肺结核病史,否认高血压、糖尿病、高血脂病史,否认脑血管疾病、心脏病史,否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、中毒、手术史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详,否认输血史。

现厌油腻,5天前患者出现左后背处疼痛,绞痛,疼痛剧烈,心率较快,后查心电图示:窦性心率,P波增宽,室性早搏,2天前患者出现意识模糊,未予诊治,右肋下有压痛,纳少,眠一般,大便不成形,小便可。

方药:半夏泻心汤 调 元胡9g 川楝子9g 白及9g 佛手15g 山慈菇12g 仙鹤草15g 夏枯草15g 14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

芪连益髓清毒颗粒×5盒

膏方 化岩方 调 龟板胶100g 木糖醇90g 一月量,早晚各一,温水冲服。

方解:半夏泻心汤主要治疗脾胃亏虚有邪热,中焦气机升降失常,寒热错杂的病症。调元胡止痛,鸡内金健胃消食,川楝子疏肝泄热、行气止痛,白及止血,佛舒肝理气、和胃止痛

,山慈菇清热解毒、化痰散结,仙鹤草收敛止血、解毒补虚,夏枯草通利小便。诸药合用,共奏健脾和胃,补气养血,调畅气机,解毒散结之功。中医膏方化岩方软坚散结、益气活血,调诸药共奏益气补血、健脾和胃、清邪热去湿邪、滋阴养血之功。

定义

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,特点是髓系细胞分化及发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭,高风险向急性髓系白血病(AML)转化。MDS治疗主要解决两大问题:骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言,MDS患者自然病程和预后的差异性很大,治疗宜个体化。

MDS的诊断标准

一、必要条件

1 持续(≥6月)一系或多系血细胞减少:红细胞(Hb<110g/L);中性粒细胞(ANC<1.5×10^9/L);血小板(BPC<100×10^9/L;2 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。

二、确定标准

1 病态造血:骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%;2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%;3 原始细胞:骨髓涂片中达5~19%。4 染色体异常

三、辅助标准(用于符合必要标准,未达确定标准,临床呈典型MDS表现者)

1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常,提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群;2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志:HUMARA(人类雄激素受体)分析,基因芯片谱型或点突变(如RAS突变);3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少。

治疗

一、支持治疗

包括输血、促红细胞生成素(Epo)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。

1输血:除MDS自身疾病原因导致贫血以外,其他多种因素可加重贫血,如营养不良、出血、溶血和感染等。在改善贫血中,这些因素均应得到处理。一般在Hb<60g/L,或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加,可放宽输注,不必Hb<60g/L。

2去铁治疗:接受输血治疗,特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当,可导致总生存期缩短。血清铁蛋白(SF)测定评价铁超负荷,能间接反映机体铁负荷,但SF水平波动较大,易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者,应每年监测3~4次SF。接受去铁治疗的患者,应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测,并定期评价受累器官功能。去铁治疗(iron chelation therapy, ICT)可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量,治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500 μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗,若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有:去铁胺、去铁酮、地拉罗司。

3血小板输注:建议存在血小板消耗危险因素者(感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等)输注点为20×10^9/L,而病情稳定者输注点为10×10^9/L。

4促中性粒细胞治疗:中性粒细胞缺乏患者,可给予G-CSF/GM-CSF,以使中性粒细胞>1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。

5促红系生成治疗:Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗,加用G-CSF可以增加红系反应,持续6周。对无反应者,可加量Epo应用,继续治疗6周。对治疗有反应者,一旦取得最大疗效,逐渐减量G-CSF、Epo的应用,直至用最小的剂量维持原疗效。

二、免疫抑制治疗(IST):ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效:无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者,或者骨髓低增生,HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞>5%,伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。

三、免疫调节治疗

免疫调节药物(IMiDs):沙利度胺(thalidomide)治疗后血液学改善以红系为主,疗效持久,但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚没能够证实剂量与反应率间的关系,长期应用耐受性差。

来那度胺(lenalidomide)对染色体5q-异常者效果很好,但是标准剂量(来那度胺10mg/d,共21天)骨髓抑制比例高;对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者,使用来那度胺会导致疾病进展,促进转白。建议5q-患者先使用Epo,无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。

四、表观遗传学修饰治疗:

1、阿扎胞苷(AZA):MDS中高危患者应用AZA 75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天,28天为1疗程为目前推荐方案。AZA可明显改善患者生活质量,减少输血需求,明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达CR,AZA也能改善生存。在毒性能耐受及外周血象提示病情无进展的前提下,AZA治疗6个疗程无改善者,换用其他药物。

2、地西他滨:地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注,共5天,4周1疗程。多数患者在第2疗程结束起效,并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。

五、细胞毒性化疗:高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差,开始宜行类同于AML的治疗,完全缓解率40-60%,但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻(<65岁)、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。预激方案在小剂量Ara-c(10mg/m2,q12hs×14d)基础上加用G-CSF,并联合阿克拉霉素(ACR)或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素(Ida)。国内多使用预激方案,由于MDS多见于老年人群,机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素,因此小剂量化疗为这些患者延长生存期,改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右,有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响,但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。

六:造血干细胞移植:异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)可能治愈MDS,但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下:1、FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短,是Allo-HSCT的适应证。2、IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差,宜进行Allo-HSCT。3、严重输血依赖,且有明确克隆证据的低危组患者,应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-07-11 16:43

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