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诊疗故事

滤泡性淋巴瘤治疗方案的“守”与“攻”

发表者:徐瑞荣 人已读

一、病案Ⅰ

患者,女,74岁。起初患者发现双侧颈部肿胀,就诊于德州市人民医院,行超声检查,示:双颈部淋巴结异常,穿刺细胞学检查:未见异常,考虑淋巴结炎。后就诊于山东大学齐鲁医院完善相关检查后诊为滤泡性淋巴瘤(3A级),建议行化疗,患者拒绝,为求进一步中医诊疗患者来我院门诊就诊。既往有高血压病史、糖尿病病史,自行服用二甲双胍降糖药维持治疗。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣

现夜间盗汗,双侧腋窝肿胀,无发热,纳眠可,大便3-4日一行,小便调。

诊断:滤泡性淋巴瘤3A级

一诊(2022年2月24日):

1、中药: 黄芩9g 陈皮9g 清半夏9g 黄连9g

甘草6g 红参片9g 干姜6g 连翘15g

重楼9 g 鸡内金9g 大枣9g 元胡9 g

川楝子9 g 僵蚕9g

2、中医膏方

甘草60g 砂仁30g 白芍200g

炒麦芽60g 炒谷芽60g 山慈姑150g

蜂房150g 炒僵蚕200g 醋鸡内金100g

麦冬150g 天冬150g 连翘100g

酒女贞子150g 墨旱莲200g 白花蛇舌草300g

蒲公英200g 小蓟300g 半枝莲300g

重楼200g 盐荔枝核300g 漏芦200g

夏枯草300g 西洋参300g 芦根300g

黄芪300 g 灵芝300g 淡竹叶90g

龟板胶200g 木糖醇90g

二诊(2022年3月10日):

病史同前,便秘改善,每日3~4次,腹部发凉,偶腹痛,夜间盗汗,纳眠可,小便调。

1、 中药:

吴茱萸6g 黄连6g 元胡9g 川楝子9g

广木香15g 川厚朴15g 重楼10g 青果15g

百合30g 熟地15g 甘草9g 太子参30g

鸡内金10g

14剂水煎服

三诊(2022年5月12日):

病史同前,服药平妥,现双侧颈部肿大明显改善,纳眠可,大便质干,2日1行,小便调。

1、中药:上方调川芎9g 炒麦芽15g

14剂水煎服

2、 中医膏方:2022年2月24日方调

白芷100g 葛根200g 桂枝100g

石斛100g 麦冬100g 丹参150g

四诊(2022年6月2日):

病史同前,现夜间易出汗,餐后2小时烧心、乏力,纳眠可,大便干,2~3日一行,小便调。

1、 中药:2022年2月24日方,调砂仁9g。14剂水煎服。

五诊(2022年6月9日):

病史同前,家属前日发现左边耳根部肿块,左侧脸颊红肿发亮,腹部疼痛,夜间汗出不多,纳眠可,偶有便秘,小便调。

1、 中药:2022年2月24日方

调:椿皮20g 石见穿15g 石榴皮30g

土鳖虫15g 蜈蚣1条 桂枝9g

焦三仙15g

14剂水煎服

2、 中医膏方:2022年2月24日方

调:炒地龙200g 莪术90g 三棱90g

小茴香90g 鳖甲300g(先煎) 青蒿150g

生地150g 知母150g 丹皮150 g

炮姜60g 川椒30g

1剂

六诊:病史同前,肿块较前减小,腹痛10余天,牙龈肿胀,纳眠可,二便调。

1、 中药上方,调青皮9g。28剂水煎服。

2、 中医膏方上方,调川芎90g。 1剂开水冲服。

二 、病案Ⅱ

患者54岁男性,沿右侧腹股沟肿物于2021年9月行右侧腹股沟淋巴结切除活检术,病理示:“(右侧腹股沟)非霍奇金淋巴瘤,B系,结合免疫组化符合滤泡性淋巴瘤(3b级),局灶向弥漫大B细胞淋巴瘤转化(约占25%,非生发中心型)”山东第一医科大学附属肿瘤医院住院治疗,2021年10月5日行PET/ CT(全身)检查提示:1、结合临床,淋巴瘤并双侧腋窝、右侧肱骨后方、右侧上臂皮下、右肺门、纵隔9L、盆腔、右侧臀肌间、双侧腹股沟淋巴结受累伴高代谢,建议观察。2、双肺结节灶,未见高代谢,建议观察。3、肝小囊肿。4、双侧肾上腺略高代谢,首先考虑增生,建议观察除外受累。5、鼻炎不及双侧扁桃体高代谢,考虑炎症,建议观察除外受累;右侧上颈部淋巴结略高代谢,首先考虑炎性淋巴结。6、前列腺增生伴钙化。7、中轴骨略高代谢,请结合骨髓穿刺。8、右侧臀大肌高代谢,首先考虑肌肉紧张,建议观察。行骨髓穿刺活检术:骨髓涂片细胞学是取材欠佳,请结合临床。骨髓瘤是结果集活检病理未见异常。Fish检测未见BCL-2、BCL-6、MYC基因分离重排。2021 10月7日起于以R- chop方案治疗6个周期2022年2月11日和2022年3月3日分别给予利妥昔单抗2周期。自2022年5月25日开始给予二线第一周期Gemox化疗,具体为:吉西他滨1.8g d1,奥沙利铂180mg d1,Q2W。并予水化、碱化、利尿等支持治疗

鼻咽活检示:B细胞非霍奇金淋巴瘤倾向弥漫大B淋巴瘤。

免疫组化:CD5(-)、CD10(-)、CD3(-)、CD20(+)、PAX-5(+)、Ki-67(+70%)、BCL-2(+)、CD30(-)、ALKp80(-)、cyclinD1(-)、CD21(-,FDC缺失)。CKpan(-)、CK19(-)、P63(个别+)、MUM1(+)、BCL-6(+)、C-myc(30%)。原位杂交:EBERbp(-)。

诊断:滤泡性淋巴瘤向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化

1、 中药:

蒲公英30g、甘草6g、小蓟30g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、天冬15g、麦冬15g、茯苓15g、白术15g、党参30g、山慈菇12g、鸡内金10g、砂仁10g、灵芝20g、焦三仙15g(14剂水煎服)

2、 中医膏方:甘草60g、砂仁30g、白芍200g、炒麦芽60g、炒谷芽60g、山慈姑150g、蜂房150g、炒僵蚕200g、醋鸡内金100g、麦冬150g、天冬150g、连翘100g、酒女贞子150g、墨旱莲200g、白花蛇舌草300g、蒲公英200g、小蓟300g、半枝莲300g、重楼200g、盐荔枝核300g、漏芦200g、夏枯草300g、西洋参300g、芦根300g、猪苓100g、玉竹100g、炮姜30g、龟板胶200g、木糖醇90g、鳖甲300g、青蒿150g、苏梗90g、穿山甲150g。

3、 芪连益髓清毒颗粒5盒

三、分析

1、 定义:滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)是一类惰性病程的淋巴肿瘤 ,来源于生发中心B细胞,呈结节性或滤泡样分布,包括小有裂滤泡中心细胞(中心细胞)和大无裂滤泡中心细胞(中心母细胞)。

2、 分级:Who分类按光镜下中心母细胞的数量将FL分为3级:高倍镜下1级淋巴瘤有0~5个中心母细胞,2级淋巴瘤有6~15个中性细胞,37淋巴瘤有超过15个中心母细胞。3级淋巴瘤进一步分为:3A,可见小中心细胞;3B,无小中心细胞。

3、 需治疗的患者包括伴7cm以上的病变、半3cm以上的三处病变 、B症状、脾脏大于16cm、胸腔积液、局部压迫症状、外周血见淋巴瘤细胞或全血减少。

4、 治疗:对于局限Ⅰ或Ⅱ期滤泡性淋巴瘤,我们一般采用放射治疗、观察或者化学免疫疗法;对于进展期滤泡性淋巴瘤我们一般采用观察、单药化疗、单克隆抗体治疗以及利妥昔单抗联合化疗、利妥昔单抗维持治疗、放射免疫治疗、干扰素α2、独特性疫苗以及造血干细胞移植等方案。

5、 当滤泡性淋巴瘤发生转化,最常见的则是转换为弥漫性大B细胞淋巴瘤,转化率每年约3%,这种疾病组织学侵袭性更高此时蒽环类为基础的化疗,如R -chop方案是转化患者最适当的治疗。

6、 在中药的治疗上,对于滤泡性淋巴瘤的治疗一般以软坚散结、益气养阴为主,辅以扶助正气、补益脾胃、清热化痰等治法治疗兼症。

在病案Ⅰ中滤泡性淋巴瘤的分级为3A期,而病案Ⅱ的滤泡性淋巴瘤的分期为3B期,且有局灶向弥漫大B细胞淋巴瘤转化(约占25%,非生发中心型),属于转化型滤泡性淋巴瘤。有研究发现1、2、3A的病程相类似,但几乎所有学者认为3B期滤泡性淋巴瘤侵袭性高,应该像弥漫性大B细胞淋巴瘤一样,接受包含蒽环类药物的治疗方案。

因此病案I的女性患者的治疗以“守”为主,此时中药的作用在于稳定病情,调理患者的身体状态,充分调动患者自身的正气以抵御疾病,可以行单纯中药维持治疗并密切观察。而病案II的男性患者的治疗则侧重于“攻”,不仅需要启动西医化疗方案,在中医的治疗上也考虑到患者化疗后气阴两虚的状态,用滋阴养血,补肾益髓的中药缓解患者化疗过程中可能出现的骨髓抑制的症状,并防止疾病进一步恶化。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-07-13 19:58

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