医学科普
发表者:窦肇华 人已读
一、概述
死胎是指孕龄20w以上的胎儿死亡,国内的平均数据是1%-4%间。发生死胎的原因非常多,搞清楚死胎的原因,可以主动去避免这些因素,防止死胎的发生。发生死胎,需要及时检查、搞清楚病因,以便在下次怀孕时提前做好准备。有些死胎是概率问题,但也有很多死胎是系统问题。据统计曾经发生过死胎的孕妇,以后怀孕再发生死胎的概率会升高,次数越多风险越高。所以做胚胎和父母的全面检查,对于下次怀孕不再死胎、生个健康宝宝有帮助。
二、产科因素
死胎的风险因素很多,与早孕期流产(10周内)主要因为遗传原因(染色体异常)所引起的不同,20w以后的死胎死产中,遗传的比例要低一些(但依然>10%),产科方面的原因占了较大比例。风险因素包括孕妇初次生育、高龄、肥胖、既往糖尿病、慢性高血压、吸烟、饮酒、辅助生殖、多胎妊娠、胎儿为男性、既往流产死胎病史,以及未婚等都有影响。
传统知识认为,初次生育风险大、抽烟、喝酒对胚胎好,这都符合实际情况。不过故老相传的孕妇要多吃猛吃的情况,已经不那么合适了,肥胖、糖尿病、高血压都是导致死胎的不利因素。至于双胞胎、生男孩这种传统上比较受欢迎的情况,是有代价的,需要引起注意。
另外,很多孕妇的疾病、还有孕期合并症等都很可能影响怀孕的状态,导致死胎;所以及时、全面的孕期检查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系统性红斑狼疮、肾疾病、甲状腺疾病、妊娠胆汁淤积及抗磷脂综合征(APS,一种与死产相关的获得性血栓形成倾向) 疾病等,都是要产科医生去搞清楚原因及时干预的。
二、染色体和遗传异常
染色体核型异常在死胎中大约占 6%-13%。如果胎儿有结构异常或生长受限时,染色体异常率可以升高到20%。
死胎中,实际发生染色体异常的比例会高得多。因为发生死胎以后,至少一半以上的染色体培养会失败,所以提前进行穿刺产前诊断,或者取死胎组织检测或进行基因分析,可以明显提高检出率。
基因芯片(CMA)对于所有死产,诊断率比染色体检查增加不止一倍,达到41.9%,如果有胎儿畸形的话,则能增加到 53.8%。如果再加上基因测序的话,这个数字还高;不过WES检测和分析难度大,所以基因芯片依然是死胎的首选检测方案。假如遇到骨骼发育不良或怀疑存在单基因病时,需优先考虑WES检查。
另外限制性胎盘嵌合(胎儿染色体正常,胎盘中一部分细胞异常)也与死产风险增加有关,但平常关注比较少,做起来麻烦一些,要查清死胎原因的话,建议不要遗漏。
三、胎儿生长受限(FGR)
胎儿体重越低,死胎风险越大;<10个百分位时,死胎累积风险约为 1.5%;低于5个百分位时,风险增加至2.5%;如果更低风险更大。胎儿生长受限与一些胎儿非整倍体、胎儿感染、母亲吸烟、高血压、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有关。
四、胎盘早剥
在5%-10%的死胎,是因为胎盘早剥引起的,如果早产发生早剥或涉及较大的胎盘表面积,更容易造成死胎。如果有出血等情况,要引起重视。
五、脐带不良事件
脐带异常约占死产的10%,发生原因包括血管前置、脐带套圈、卡压、闭塞和胎儿缺氧、脱垂或血栓狭窄等。评价时需谨慎,单独的脐带绕颈,通常是主要原因。
六、感染
在发达国家,感染与大约10%-20%的死产有关,我国家则更高。传染性疾病可以通过多个方式导致死产,包括直接感染胎儿、感染胎盘导致胎盘功能障碍、孕产妇严重身体疾病影响妊娠或刺激母胎导致自发性早产等。
引起胎盘、胎儿感染的病原体,通常来自于阴道、肠道,也可能是血源性传播的病原体。病毒感染包括巨细胞病毒、细小病毒和寨卡病毒。孕妇血清免疫指标(TORCH)与胎儿胎盘感染的相关性不大;一些胎儿严重感染的病例,IgM也不高,检测意义不大。
七、死产后再次妊娠的孕期管理
(一)孕前或初次产检
1.详细的医疗和产科病史。
2.先前死产的评估和检查结果。
3.确定复发风险。
4.戒烟。
5.肥胖女性的体重减轻(仅限孕前)。
6.如果有家庭遗传病,则进行遗传咨询。
7.糖尿病筛查。
8.获得性血栓形成倾向测试:狼疮抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗体的IgG和IgM。
(二)针对性处理及安慰
1.孕前三个月 超声检查;早唐筛查、NT或NIPT(无创DNA);针对性治疗及安慰。
2.孕中期 超声检查;中唐筛查或AFP(甲胎蛋白);针对性处理及安慰。
3.晚孕期 28 周后胎儿生长受限的超声筛查;产前胎儿监测始于妊娠 32 周或比之前的死产早 1-2 周;针对性处理及安慰。
4.分娩 计划在妊娠 39+0/7 周或根据其他母体或胎儿合并症情况进行分娩。在患者严重焦虑的情况下,如果倾向于进行早产(37+ 0/7周至38+6/7周),以防止死胎复发。
根据章博讲遗传资料编辑
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发表于:2022-07-21