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医学科普

有据可依——谈晚期肺癌的综合治疗

发表者:张力 人已读

任何疾病的治疗都要有据可依,遵循指南指导,肿瘤治疗尤是如此。今天就2022版《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》来和大家谈一谈晚期肺癌的综合治疗。

一、复发或转移患者的治疗。

对于复发或转移患者,首先要明确诊断,区分是局部转移还是远处转移,不同的情况决定了不同的治疗方式。

局部复发:

1、支气管内阻塞的复发。治疗策略是以下治疗的任意组合:激光/支架/手术治疗,外照射放疗(EBRT)或近距离放疗,光动力治疗。其中光动力治疗由于受仪器设备以及技术人员匮乏的限制,目前在国内应用有限。

2、可切除的复发。治疗策略:首选再次手术以达到根治;局部治疗包括EBRT或立体定向放射治疗(SBRT)。

远处转移:

1、局部症状及弥漫性脑转移:均使用姑息性放疗,在缓解症状、提高生活质量方面非常必要。

2、骨转移:如有骨折风险,骨科固定+姑息性外照射放疗,考虑双膦酸盐或地诺单抗治疗。

3、有限转移(或寡转移):脑部转移时,单纯立体定向放射外科(SRS)或手术切除(如果有症状或需要诊断),然后行SRS/全脑放疗。胸部转移时,根据分期及淋巴结转移情况,确定手术、放化疗方案。治疗后监测复发情况,并考虑全身治疗。

4、播散性转移:全身治疗。

二、EGFR突变阳性的一线治疗。

EGFR突变是肺癌患者中最常见的靶点之一,其中最经典的突变是外显子19缺失(19del)和外显子21(L858R)的突变,被称为钻石突变。如果在一线化疗前发现EGFR突变,则靶向优先,一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼;二代阿法替尼、达可替尼;三代奥西替尼都可以选择。其中一代的三药临床疗效差异不明显,一线使用三代奥西替尼的疗效优于一代药物。

而如果在一线化疗时发现EGFR突变,则完成或中断原计划的化疗,包括维持治疗,然后给予奥西替尼或厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼/达可替尼/或联合抗血管生成治疗。

三、EGFR突变阳性:奥希替尼治疗进展的后续治疗。

三代靶向药奥西替尼治疗后疾病进展分为两种情况:

一种无症状,等于是一个寡病灶的局部进展,这种情况可以考虑根治性局部治疗(如立体定向消融放疗SABR或手术),并继续奥西替尼。

一种是有症状,如果是脑转移灶,局限性病灶考虑根治性局部治疗例如SRS,并继续奥西替尼;如果是全身有限转移,考虑行根治性局部治疗(例如SABR或手术),并继续奥西替尼;如果全身多发病灶,则全身治疗。

四、EGFR突变阳性:非奥西替尼治疗进展的后续治疗。

当然,如果是用一代或二代EGFR-TKI治疗当中出现了疾病进展,也不用着急替换为三代EGFR-TKI。如果是寡转移灶,可局限性病灶考虑根治性局部治疗同时继续原药治疗;如果已经发行有耐药基因突变,则换成三代靶向药;如果出现全身多发病灶转移,就要果断调整治疗方案,T790M阳性则换用三代靶向药,T790M阴性则不推荐(一些临床研究给予这部分患者尝试的机会,部分患者获得临床益处,但需要密切随访,发现获益不明显则及时更换)。

五、EGFR少见突变阳性的一线治疗。

一些EGFR罕见靶点的突变,如S768I、L861Q、和或G719X,目前是以二代EGFR-TKI阿法替尼作为首选。三代的药物可以尝试,但排在阿法替尼之后。如果在一线化疗时发现突变,则完成或中断原计划的化疗,包括维持治疗,然后切换到靶向治疗,给予阿法替尼。

六、EGFR 20号外显子插入突变阳性治疗。

EGFR 20号外显子插入突变是一种特殊类型的突变,对一代、二代、三代靶向均耐药,可及的治疗只有化疗或免疫治疗。后续治疗目前国外有Mobocertinib(TAK-788)、Amivantamab (JNJ-6372)等新药上市,可用于治疗在含铂化疗治疗期间或治疗后进展的局部晚期或转移性的EGFR外显子20插入突变阳性的非小细胞肺癌(NSCLC)成年患者,国内市场上还没有。但针对20号外显子插入突变,目前国内在研的药物也层出不穷,只是暂时目前没有上市,期待在不久的将来尽快上市。

七、KRAS G12C突变阳性治疗。

KRAS G12C突变目前还是以系统化疗作为经典的一线治疗,后线靶向药物在国外有AMG510上市,在国内目前还没有上市。

八、ALK重排阳性的一线治疗。

若一线化疗前发现ALK阳性,首选三代靶向ALK-TKI如洛拉替尼,其他二代药物如塞瑞替尼,某些情况下选用克唑替尼。克唑替尼比二代和三代药物副作用都低,适合一些体质偏差、担忧药物不良反应的患者。三代靶向药物洛拉替尼是今年到来的新药,对脑转移有着出色的预防和治疗作用。另外,二代或三代药物治疗进展之后的情形也各有不同,总之,情况不同,治疗也有区别。

九、ROS1重排阳性的一线治疗和后续治疗。

一线化疗前发现ROS1阳性,首选克唑替尼、恩曲替尼;一线化疗时发现ROS1阳性,与其他靶向药物使用原则一样,也是尽早切入靶向治疗。

十、其他罕见驱动基因变异的治疗。

BRAF V600E突变一线治疗首选达拉非尼+曲美替尼;NTRK融合阳性一线治疗首选拉罗替尼或恩曲替尼;MET外显子14跳跃阳性的一线治疗首选卡马替尼或特泊替尼,某些情况下可选克唑替尼;RET重排阳性一线治疗首选普拉替尼或Selpercatinib。

十一、免疫治疗。

PD-L1表达阳性(≥1%)且没有EGFR、ALK或其他敏感基因突变,推荐一线使用免疫治疗,可以单药使用免疫检查点抑制剂,或与化疗联合或是与抗血管生成药物联合。但PD-L1高表达(≥50%)的患者获益更明显。

本文是张力版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-09-26