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中医临床家医案研读

皮肤瘙痒案

发表者:赵东奇 人已读

原创 吴昊 夏永良国医传承工作室

于某,女,51岁,2022.9.22初诊。

主诉:右肩背皮肤瘙痒2月余。

现病史:右侧乳腺CA手术放化疗后,出现右肩背皮肤瘙痒,夜间尤甚,右腋下积液,右上肢浮肿、麻木、抬举不利,恶风畏寒,右肩、下肢尤甚,动易汗出,晨起喷嚏,面色晄白,神疲乏力,口干欲饮,饮冷胃痛,纳呆食少,大便干结色黑,化疗时甚则3-4日一行,有时夹有黏液赤白,情志欠畅,舌暗红苔薄,脉沉细。治以黄芪建中汤、桂枝加附子汤、薏苡附子散加减:桂枝6g、炒白芍12g、炙甘草6g、附子3g、细辛3g、黄芪20g、茯苓15g、砂蔻仁各6g(后下)、防风6g、米仁30g、炒麦芽15g,7剂,水煎早晚饭后温服。

2022.9.28二诊:右腋下积液减少,抬举不利好转,右肩瘙痒、汗出、乏力好转,大便日1-2行,晨起无喷嚏,仍有畏寒等症,鼻痒,恶心欲呕,下肢乏力,舌脉同前。继予前方加减:

桂枝6g、炒白芍12g、炙甘草6g、附子3g、细辛3g、黄芪20g、砂蔻仁各6g(后下)、防风6g、米仁30g、炒麦芽15g、鸡血藤30g、生姜6g,14剂,水煎早晚饭后温服。

2022.10.10三诊:右肩瘙痒、畏寒恶风、纳呆食少均明显好转,面色渐红润,无清涕喷嚏,嗳气频,大便夹有不消化菜叶,舌脉同前。继予前方进退,以兹巩固:桂枝6g、炒白芍12g、炙甘草6g、黄芪20g、砂蔻仁各6g(后下)、防风6g、米仁30g、鸡血藤30g、忍冬藤30g、鸡内金10g、仙灵脾9g,14剂,水煎早晚饭后温服。

这是一个乳腺CA术后放化疗治疗的患者,患者右肩背皮肤瘙痒,右腋下积液,右上肢浮肿、麻木、抬举不利,这一系列症状,都与乳腺CA的手术以及放化疗有关。

风胜则痒,患者右肩背皮肤瘙痒,还有恶风畏寒、动易汗出的症状,是营卫不和,表虚又感受风邪所致。右腋下积液,以及右上肢浮肿、麻木,都和手术有关,从西医来讲就是上肢的淋巴不能充分引流,中医来讲就是气血运行、津液输布的障碍。面色晄白,是阳虚的表现,而且又有畏寒,神疲乏力,脉也沉细,一派虚象,阴阳俱虚。饮冷胃痛,纳呆食少,这是脾胃虚寒。口渴欲饮,大便干结,这是阴血不足。一般来说,放疗射线属热毒之邪,伤阴耗气。化疗药物属于外来药毒,伤及骨髓精气,亦导致脾胃运化受损。晨起喷嚏为肺肾虚寒的表现,肺主气属卫,卫阳又根于肾阳,肺肾虚寒则卫阳虚弱,不能卫外,易受风袭。同时少阴阳虚,火不暖土,亦导致脾胃阳弱。大便色黑,可能伴有消化道出血,而且有时会夹有黏液赤白,考虑和放化疗也有一定的关系。阳虚不摄,再加上放疗热毒迫血,都可能导致出血。而粘液则为寒湿所致。

所以,患者有三方面的问题:第一,营卫不和,表虚受风;第二,寒湿阻滞,经脉不畅;第三,脾肾亏虚,气血阴阳虚弱。而此时,以里虚为主要矛盾,属于太阴、少阴的问题。里虚导致营卫亦弱,里虚不运、推动无力也导致气血运行、津液输布的障碍。

此时以小建中汤,健脾胃、补气血、调阴阳,最为合适。加黄芪即为黄芪建中汤,增强益气实卫的作用。又加附子,亦有桂枝加附子汤之意,附子温肾散寒,益卫阳,通达十二经脉,配合细辛,亦由少阴而达表,且能通窍。附子、细辛,对于肺肾虚寒导致的晨起喷嚏清涕也是常用。里和表自安,正盛邪自去,此为安内以攘外之法。同时,茯苓、米仁健脾利水,其中米仁除湿痹,附子配米仁,即为薏苡附子散,是治寒湿的经典配伍。防风祛风止痒,同时与黄芪配伍,一补一散,固表而祛风。东垣曰:黄芪得防风,其功益大。豆蔻、砂仁温中行气,炒麦芽健脾开胃。

起初夏师考虑用当归四逆汤合香砂六君子汤加减。当归四逆汤和小建中汤都属桂枝汤类方,都能调阴阳。但当归四逆汤治血虚寒厥,更偏表而走经脉,而小建中汤倍芍药,入里健益脾胃效果更佳,对于此例患者更为合适。香砂六君子汤健脾益气化痰,理气温中,但这个患者同时也存在着阴血不足,所以对于补益脾胃,不如小建中汤能兼顾阴血虚的一面。

虽然病人舌质黯,而且有经脉不利的表现,存在着瘀滞,但初诊并没有用活血药。因为处方本来就有通经脉的作用,比如附子通行十二经脉,桂枝温通经脉,芍药除血痹。而且活血药容易妨碍脾胃,此时脾胃虚弱,不适合用活血药。一般乳腺癌的发生,常与肝气郁结有关,肝郁而痰凝血瘀,患者虽然也有情志不舒,但此时脉沉细而不弦,肝郁不是主要的。而且芍药能于土中伐木,桂枝也能疏木,土健而不畏木侵。

二诊的时候,里虚渐补,气血渐充,营卫渐和。“大气一转,其气乃散”,气充则水行,积液也就减少了。这个时候,去了利水的茯苓。因为有恶心欲呕,加生姜以止呕。再加鸡血藤养血活血、疏通经脉,对患者右上肢的问题、下肢乏力都有益处。

三诊的时候,右肩背瘙痒、畏寒恶风、纳呆食少等症状都好多了,面色也渐渐红润,早上也没有清涕喷嚏鼻痒等症状。去了附子、细辛,加仙灵脾温肾,温而不热。大便夹有不消化菜叶,去炒麦芽,改用鸡内金运脾化积消食。加忍冬藤以增强通经脉的作用。继续调理,巩固疗效。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-11-06