学术前沿
发表者：孙岩秀 人已读
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原创 国际眼科时讯 国际眼科时讯 2022-07-10 19:25 发表于北京
编者按：儿童白内障手术对术者是一种挑战。由于儿童生长发育特定时期的特殊性，导致儿童白内障手术后并发症发生率远远高于成年人，如继发性青光眼、前房炎症反应导致虹膜前后粘连、后发性白内障、人工晶体夹持等。这些并发症一旦发生，往往需要经历二次甚至多次手术，因此需要术者经验丰富，手术精准，在操作过程中要减少进出前房的次数，不干扰虹膜组织，对前后囊膜处理得当。然⽽，⼉童⻆膜移植术后的⽩内障⼿术⼜为⽩内障⼿术医师提出了新的挑战。《国际眼科时讯》特邀北京大学第三医院孙岩秀教授，详细剖析了儿童角膜移植术后的白内障手术中面临的各种挑战及应对之法。
难点一
手术能见度差，操作犹如“雾里看花”
儿童角膜移植常见的手术方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板层角膜移植（DALK）、角膜内皮移植（DSAEK）等。考虑到减少排斥反应及儿童未来可能需要更换植片，往往选择较小直径的植片，仅能保证不足5~6mm的相对透明的角膜植片，而周边植床区和植片植床交界处则透明度较差。这导致在处理撕囊口和后囊切开时，需要处理的边缘可能已经达到角膜透明区以外，或者虹膜中周边区域也处于可视范围以外，给操作带来困难。
应对之法：完善的术前眼部查体
眼前节彩色照相和UBM可以帮助术者充分评价前节结构，尤其是裂隙灯照不到的混浊角膜后面的结构，包括房角结构，前房深度，虹膜前后粘连，晶状体形态和悬韧带状态等（见图1）。眼内照明技术由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼内组织的对比度，大大提高了角膜混浊眼白内障操作的能见度。
图1. 术前眼部UBM及B超为术中提供更详尽的信息
难点二
角膜透明度低以及前节结构紊乱，增加了手术切口的挑战
《中国儿童白内障围手术期管理专家共识（2022年）》（下称《共识》）提出：常用角巩膜隧道切口或巩膜隧道切口，对于低龄患儿可降低术后切口渗漏和出现术源性散光的风险。儿童眼球壁薄且柔软，手术切口自闭性差，术后依从性差，因此除做好切口水密外，对低龄儿童往往需要缝合，即便是辅助切口，在婴儿也需要缝合，术毕确认切口无渗漏。
然而在角膜移植术后的患儿，并不是每个术眼都有机会做巩膜隧道切口。儿童角膜病变往往合并有其他严重的内眼异常，如Peter’s异常、AR综合征等，除角膜混浊外，还可能同时合并有房角关闭、虹膜前粘连等异常。在周边角膜能见度低的条件下，从较靠周边的角巩膜隧道切口进入前房很有可能损伤到虹膜或房角组织，因此需要慎重选择。《共识》中也提到，透明角膜切口在儿童白内障手术的应用率也逐渐提高。
角膜切口因角膜移植又可以分为植床切口和植片切口。
应对之法：手术切口需要根据植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的复杂性来综合考虑，慎重选择。
难点三
角膜移植术后眼中，晶状体撕囊难度高如何解决？
连续环形撕囊（continuous circular capsulorhexis, CCC）因其可以获得连续光滑的前囊口，有效防止囊袋放射状裂开，仍然作为首选处理方法。如果一期手术不植入人工晶体，则仅需做23~20G切口，采用特制的撕囊镊完成操作，但是操作有一定难度。在角膜移植术后眼中，操作难度就更高。在较小的植片边缘或较混浊的植片植床交界处，会干扰对撕囊边缘张力的观察，令术中不容易获得一个完整的CCC。
应对之法：采用多种手术技术
图2. 一次手术操作，完成后囊环形撕囊联合前部玻切联合人工晶体植入
难点四
人工晶体植入时机如何选择？
人工晶体植入的时机以及度数的选择大致遵循《共识》的原则。同时还需要参考角膜植片的状态，完整治疗计划的进程、是否有继发性青光眼等多个临床因素。过早地植入人工晶体将增加继发性青光眼和二次手术的机会，进而增加植片失功的风险。
应对之法：人工晶体植入时机需要等到眼内炎症稳定，眼压平稳后再进行，将大大减少并发症的发生率。在植入人工晶体之前，要做好屈光矫正和弱视训练，以免丧失获得有用视力的宝贵时机。
人工晶体植入位置是角膜移植手术后白内障手术的难点，可视性差影响了对前囊口位置和完整性的判断，容易发生人工晶体不对称植入。采用标准的植入动作，植入前应用粘弹剂充分扩张囊袋，注吸粘弹剂时减少对人工晶体位置的骚扰，可以最大程度确保人工晶体植入在理想的位置。吸出粘弹剂后前房注入平衡盐，观察人工晶体反光，可以用来判断人工晶体是否存在倾斜，是否需要调整（见图3）。如果人工晶体植入在睫状沟，则术后第一天可暂缓散瞳，以免产生人工晶体瞳孔夹持。
图3. 在有效的可视范围内，通过人工晶体反光判断是否正位
孙教授总结，儿童角膜移植术后白内障手术需要术前对患眼做充分的评估；手术要由经验丰富的医生操作；手术切口的选择需要根据角膜透明度以及前节结构紊乱程度来综合考虑；对于晶状体囊膜的处理可以应用多种不同手术技术；人工晶体植入需要在合适的时机进行，过早的植入可能带来更多并发症。无论是否植入人工晶体，都需要对患眼做充分的屈光矫正和弱视训练。
作者简介
孙岩秀 教授
医学博士，北京大学第三医院眼科 副主任医师
中国高等院校计算机基础教育委员会人工智能专委会委员，欧洲及美国白内障屈光手术医师协会（ASCRS ＆ ESCRS）会员，北京市海淀区医疗卫生专业技术鉴定专家。2010年至2011年赴德国海德堡大学医院眼科做访问学者。主要专业方向为手术治疗老年性白内障、各种类型儿童白内障、外伤性白内障及其他原因导致的晶体脱位等异常，修复人工晶体异常导致的眼前节疾病，前节眼外伤及虹膜损伤的修复。对散光矫正型人工晶体、多焦点人工晶体等功能性人工晶体应用有丰富的临床经验。曾在SCI及核心期刊发表论文十余篇，临床研究成果多次在美国及欧洲白内障屈光手术年会发言。曾参加卫生部“健康快车”项目赴基层农村义务完成大量白内障复明手术。曾受邀参加中央电视台科教频道《健康之路》及江苏卫视《万家灯火》制作眼科专题科普节目。参编《实用眼科学》和《眼科疑难病》等著作。
参考文献：1.中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组 . 中国儿童白内障围手术期管理专家共识(2022 年)[J]. 中华眼科杂志, 2022, 58(5): 326-333. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.
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发表于：2022-11-11
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