沙库巴曲缬沙坦——心衰“新四联”用药新成员

降压、器官保护新希望——沙库巴曲缬沙坦

沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，已有大量的循证医学证据证明其在治疗心衰和高血压方面疗效确切且具有良好的安全性，也成为心衰治疗“新四联”中的一员。

一、药物使用历程

近年来，多项研究表明沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）效果优于传统药物 ACEI/ARB。

2019 年欧洲心脏病学会专家共识会议报告指出，沙库巴曲缬沙坦可作为新发 HFrEF 或失代偿性心力衰竭（LVEF ＜ 40%）住院或门诊患者的起始治疗。

目前，2016 欧洲心衰治疗指南、2017 美国心衰管理指南、2018 中国心衰诊断和治疗指南、2019 欧洲最新心衰共识和 2019 美国最新心衰共识等多个国际权威指南将其作为 I 类指征进行推荐使用。

2019 年，沙库巴曲缬沙坦已进入 2019 年国家医保目录（乙类），推荐用于慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级）患者，但需注意首次处方应有射血分数降低证据。

二、药物使用原则

依照药物说明书以及临床用药经验，在用药过程中需注意以下情况：

1.尽早使用药物：血压动力学情况基本稳定即刻可加用，治疗 14 天可快速降低 NT-proBNP 水平）；

2.合理剂量使用药物（起始剂量每天50 mg，每日两次 ，血压稳定剂量可快速倍增一次，一般服用 2～4 周剂量倍增直至目标剂量每天200mg，每日两次；多数心功能 IV 级扩张型心肌病年轻患者，基础血压偏低，即使给予小剂量每天50 mg，每日两次起始，仍可能会引起症状性低血压，可给予每天50 mg，每日两次。

3.坚持使用药物，加强随访和综合管理，增强患者依从性，监测电解质及肾功情况，必要时根据患者具体情况调整联合用药。且注意在液体潴留消退恢复干体重后并非严格控制饮水量，需保持体内液体容量。

三、药物作用

1.安全降压，可达24小时

大多数心血管疾病互为因果，而高血压往往是引发这些疾病的起始因素。血压控制得好坏，在一定程度上决定了患者因心血管疾病死亡的几率。1940年，首款降压药被用于临床，经过5次迭代后，新药上市进程止步于21世纪最初的那几年。今年，沙库巴曲缬沙坦获批用于高血压治疗，打破了十多年的沉寂。

临床专家们已经感受到沙库巴曲缬沙坦治疗高血压的独特优势。作为心衰治疗的一线用药，其常被用来救治心衰患者。与此同时，专家们发现沙库巴曲缬沙坦单药就可以把患者的血压控制得很好且有效控压时间达24小时。

多项研究结果显示，与传统降压药相比，沙库巴曲缬沙坦降压效果更好，收缩压平均降幅20毫米汞柱，舒张压平均降幅10毫米汞柱；降压更平稳，夜间降压效果尤其突出。网状meta分析显示，沙库巴曲缬沙坦相对于阿利沙坦酯效果更优。此外，临床应用中沙库巴曲缬沙坦对高血压合并冠心病、心功能不全、慢性肾脏病、卒中等并发症的患者效果显著。

因为具备众多优势，沙库巴曲缬沙坦得到了中外高血压指南的推荐。《2020中国动态血压监测指南》明确提出，它能有效降低夜间血压。夜间血压与心血管事件发生风险、全因死亡风险关系更加密切，因此控制夜间血压非常重要。而沙库巴曲缬沙坦控制血压的时间更长、更平稳，可以24小时长效控压。

2. 可保护和改善心衰患者的心、脑、肾血管

作为全球首款血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦的优势不止于血压控制本身，它还对心、脑、肾血管都具有保护和改善作用。

研究证实，沙库巴曲缬沙坦能抑制心肌肥大和心肌纤维化，从而预防进展至心衰；能控制肾血流，改善肾小球滤过率，从而改善肾脏功能；能抗血管纤维化，缩小脉压差，从而延缓动脉粥样硬化；能提高胰岛素敏感性，从而改善血糖值。

“它不仅是一款降压药，对卒中、终末期肾病以及心血管事件链的前端，如心室重构、血管重构等都有良好作用，能使患者在心血管事件链全程获益。”此外，时间验证了其安全性，全球上市6年来，没有发生过因为安全性原因而采取措施的情况，也未收到过用药警告。

药物的安全与其药物结构密不可分。沙库巴曲缬沙坦进入人体后，其分解为沙库巴曲和缬沙坦两个药物分别发挥作用，缬沙坦作用于人体RAAS系统，沙库巴曲则作用于人体利钠肽系统，可以抑制脑啡肽酶活性。其双重作用机制，使得降压强效、持久，并带来卓越的靶器官保护作用。

3.药物的经济性

药物经济学专家对沙库巴曲缬沙坦治疗高血压的经济性进行了评价。在进行药物经济学评价时，不仅要考虑血压降低本身带来的获益，还要看到药物具有的心脏保护作用，也使心脑血管事件发生率降低。研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦相比于阿利沙坦酯等药物，可以降低心脑血管事件发生风险，提高患者的生命质量，同时也可以节约心脑血管事件带来的医疗费用。

当前，沙库巴曲缬沙坦慢性心衰适应证已被纳入国家医保目录，为我国心衰患者提供了长期规范治疗的基础保障。如利用好国家医保的谈判机制，则可进一步提高沙库巴曲缬沙坦在高血压治疗方面的经济性，同时由于价格降低，心衰治疗的支出也会获得降低。

沙库巴曲缬沙坦在有效性、安全性、创新性、经济性方面表现出色，获得了与会专家的一致认可。与会专家表示，目前已有20余种降压药品被纳入集采，在此背景下，应当根据沙库巴曲缬沙坦的药物特点，优先用于心肾等靶器官受到损害的患者，这样既能满足这些患者的治疗需求，也能降低由心血管事件带来的支出，进一步提高医保基金的效率。

四、用药注意事项

作为在慢性心衰治疗领域已得到广泛应用和认可的创新药物，沙库巴曲缬沙坦潜在的临床价值随着研究的深入一个个被验证，从心衰到原发性高血压，成果性突破不断被刷新。但各位用药前，须注意以下禁忌症，注意排除：

1、对沙库巴曲缬沙坦钠片中的成分过敏的患者禁用本品，且过敏体质者慎用，要整惕过敏的发生。

2、曾经有ACEI（XX普利等）或ARB（XX沙坦）引起血管性水肿病史的患者，服用次药物也很可能发生严重的水肿，因此禁用沙库巴曲缬沙坦钠片

3、禁止与ACEI同时服用，必须在停止ACEI治疗36小时后再开始服本药物。

4、正在服用阿利吉仑的2型糖尿病患者，禁止服用本品。

5、本药物可能会使重度肝功能损害、胆汁性肝硬化、胆汁淤积患者原有疾病进一步加重，

故以上患者禁用本药物。

6、孕妇慎用沙库巴曲缬沙坦钠片，本品可能造成胎儿损害，增加胎儿和新生儿发病率和死亡率。此外，如果患者在服药期间发现怀孕，需要即刻就医，听取专家意见。