复发性流产之高凝状态

复发性流产是妇产科常见疾病，由于RSA 患者流产再发风险高， 如不能得到及时有效的防治，将严重影响患者的身心健康和家庭甚至社会稳定。受RSA 困扰的人群庞大，结合我国的国情，近年来，多数学者建议将连续发生 2 次及 2 次以上妊娠 28 周之前的妊娠丢失定义为 RSA，并建议将反复生化妊娠纳入RSA 的范畴进行管理。近年来许多研究证实母体免疫学异常( 包括自身免疫异常和同种免疫异常) 、血液高凝状态［血栓前状态(PTS) ］、生殖道解剖学异常和内分泌异常是导致 RSA 的最常见的 4 种病因。今天我们了解一下高凝状态对复发性流产的影响。

什么是高凝状态？

正常情况下，凝血、抗凝、纤维蛋白溶解系统、血小板以及血管内皮等因素之间的协同作用构成了良好的血液稳态，其中任何一个因素出现异常，均可能导致血液稳态失衡，最终产生血液高凝状态( PTS) 甚至血栓形成，或引发出血。正常情况下，妊娠期血液表现为生理性高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，仅凝血因子Ⅺ及XⅢ降低，为防止围产期出血做好准备。但如果出现病理性高凝，则会明显增加不良妊娠结局的发生风险。目前认为 PTS 导致流产等不良妊娠结局的机制主要是血液高凝状态引发的子宫胎盘循环血栓形成，从而导致血液灌注不良，胚胎或胎儿生长发育受阻，最终导致流产、FGR以及胎死宫内等。PTS 根据病因分为遗传性和获得性两大类。在我国最常见的遗传性 PTS 为蛋白 S 、蛋白 C和抗凝血酶Ⅲ缺陷。PS、PC 和 AT-Ⅲ是人体内最重要的 3 种抗凝蛋白，他们主要通过灭活凝血因子活性而发挥抗凝作用，抗凝蛋白的浓度和活性降低可导致血液高凝状态。获得性 PTS 主要包括抗磷脂综合征(APS) 、获得性HHcy 和其他引起血液高凝状态的疾病或状态，如系统性红斑狼疮(SLE) 等风湿免疫疾病、病程较长且长期控制不佳的高血压、糖尿病、慢性肾病以及肥胖、长期卧床、激素替代等。其中SLE、未分化结缔组织病(UCTD) 、干燥综合征等自身免疫病中免疫复合物可通过诱导血小板活化聚集、损伤血管内皮细胞等机制，影响凝血功能形成血液高凝状态。

总 结

高凝状态是导致 RSA 的重要病因之一，诊治需要联合妇产科、血液科、风湿免疫科等多学科共同参与，进行综合管理，规范进行抗凝和( 或) 抗血小板治疗是 RSA 合并高凝状态患者的核心治疗措施，低分子肝素、阿司匹林为妊娠期抗凝治疗的首选药物。同时应重视原发疾病的治疗，严密监测患者的一般状况、凝血功能、病情变化及胎儿宫内情况，以便及时发现问题给予干预。