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问诊分析

肺癌术后3年发现肺部多发实性结节,我是如何准确判断不是转移的?

发表者:叶建明 人已读

网络咨询病例:

前言:肺癌术后随访中如果发现肺部多发结节,一个最让病人纠结、焦虑的问题是“是不是癌症转移了?”。临床上我们如何来判断恶性肿瘤术后的病人肺部结节是不是转移灶,还是新发病灶,抑或良性结节?我希望通过今天的病例分享来提供一点自己的经验,供同道与结友参考。

2022年9月第一次问诊

基本信息:

男 68岁 。

主诉:

肺癌术后3年,发现新生实性结节2周。

现病史:

患者于2019年5月在本地健康体检发现右下肺结节,因呈较典型恶性特征,遂往沪诊治。多家医院均建议行胸腔镜手术,同年六月中旬选择了某医院胸外手术。术中冰冻送检显示为恶性肿瘤,切除了整个右下肺叶,六月下旬石蜡病理报告出来后 ,亦就诊了多位肿瘤科高年资医师,但均不建议进行后续治疗(详情请见附件)。术后在本地每隔三到四个月行薄层CT扫描观察至今已逾三年。2022.01复查发现新生结节,予以定期随访,2022.05复查结节消失,2周前复查发现肺部有新生实性结节,现为求诊治特来问诊。

希望获得的帮助:

今年元月时例行CT复查发现左上肺有直径约4mm的新生实性结节,本地建议赴上级医院复查,我便将所有CT照片通过U盘发给了手术医生,其意见是继续观察至五六月份去上海他那里复查。因疫情不能成行,5月仍在本地复查,提示结节消失。9月复查又发现右肺出现3枚新生实性结节,其大者直径约8mm,位于右肺上叶前段,本地建议短期内复查。我于上旬将元月,5月,9月三次复查的全部CT照片通过邮箱发给了手术医生,其仍建议我3个月后去他医院复查。此时我关注到了你的公众号,你精湛的专业底蕴和深厚的人文素养真的令我感佩至深!我虽然也算是一个达观的医生,但于忧患之中难免有负薪之累,读罢你那些明白晓畅的文字,确实让我看到了希冀之光。

影像展示与分析:

先看2022年1月的病灶情况:


右上其实当时也有结节状高密度影的,还与一支血管相连,而且血管没有逐渐变细。


左上叶微小实性结节,密度较高,但太小,影像特征不明显。

再看2022年5月时复查的:


左上已经不明显了。


右上病灶没有明显变化

再看2022年9月的:

右上病灶仍在,但从1月到9月并没有明显变化。如果恶性,是肿瘤转移的,有这么粗的血管供血,应该有所进展才对。

再重点来看2022年右上前段新检出的病灶:


病灶出现,此层像片状,并见有血管穿行(桔色箭头),密度有点像磨玻璃,但不能凭这么边缘部位的影像来定(绿色箭头)。


病灶实性,密度高(粉色箭头),并似见血管征(桔色箭头:穿行的血管远端出病灶处)。


病灶实性,但边缘相对平直(蓝色箭头),明显感染膨胀性不够。


病灶中间似见密度略低于周围区域(黄色箭头正对进去的地方);病灶实性(粉色箭头),部分边缘显得有点模糊。


病灶边缘略显模糊,似有磨玻璃成分(绿色箭头)。


病灶边缘区域的样子。

下面是3年前手术时的病理报告:

浸润性腺癌,是腺管型、乳头型、贴壁型以及微乳头的混合型,其中高危的微乳头型占比5%。胸膜未见侵犯、脉管未见侵犯、切缘阴性,未示气腔内播散。淋巴结10枚均阴性,肿瘤大小1.9*1.6厘米。分期应该是T1bN0M0 (1A2期)。

2022年9月问诊回复意见:

你的肿瘤手术时并不大,也是早期,虽有5%的高危亚型,但这么快转移似乎是不能解释的。而且出现的结节都是实性的,密度很高,而且有的还随访中消失了,不明显了。这与转移瘤的生物学特征是不符合的。右侧其中有个病灶刚好是位于血管分叉处,也可能是血管略有迂曲的关系,不是真的结节。而右上肺最近出现的结节,它是实性的。从病期来讲,它是短时间内出现并增大;从形态来讲,不是圆形或类圆形,有点像长方形的;从边缘来讲,它的边缘没有膨胀性,毛刺征或血管征等恶性特征也不明显;从整体轮廓来讲,感觉瘤肺边界欠清,有点模糊;从密度来讲,内部的密度似乎略低于周围,这种表现容易是炎性或肉芽肿性。所以总体上来看,我的感觉是肉芽肿性炎可能性大些,建议继续随访,也可适当吃点消炎药看看。4-6个月复查吧。以上意见供参考!

2023.1第二次问诊:

疾病描述:

去年9月CT复查后,遂请叶主任对比查看了去年元月,5月以及9月的薄层CT扫描电子版图片。叶主任给出了结论和建议,其过程严谨认真,令人信服!遵嘱于去年12月9日再次复查,现将此次CT图片(薄层高清)发叶主任复诊,请叶主任对比之前图文给出意见。谨致谢忱!

希望获得的帮助:

请叶主任对比查看这几次CT复诊的电子版图片,对本人的具体情况给予分析说明。

影像展示与分析:


病灶出现(红色箭头),原来穿行的血管仍在(桔色箭头),但因结节有缩小,血管露出更多而没有显得明显像穿行血管了。


病灶边缘略显模糊(绿色箭头),部分仍实性(粉色箭头)。


病灶实性部分明显较之前缩小(粉色箭头),原来实性区域的靠外围部分现在已经成为淡磨玻璃密度(紫色箭头)。


病灶呈混合磨玻璃密度,实性部分范围较2022年9月明显缩小(粉色箭头);磨玻璃部分非常淡,不是肿瘤样子的磨玻璃,界限仍相对较清(紫色箭头)。


上图见病灶附近有血管走行,似有微小分支走向病灶(桔色箭头),但不是太显著,也不是异常增粗的,也可能是病灶吸收不完全情况下与血管之间的少许纤维条索状。磨玻璃部分密度过淡,是炎症吸收后的样子(紫色箭头)。


边缘区密度淡,且轮廓略模糊。

我的回复:

右上前段病灶明显有吸收好转,实性范围缩小,并由磨玻璃影代替。而磨玻璃影很淡,是炎症吸收的表现,而非肿瘤性质的磨玻璃表现。之前考虑肉芽肿性炎或慢性炎是符合这转变过程的。建议后续半年常规复查随访。

感悟:

有肺癌或其他恶性肿瘤病史的患者,如果随访中发现肺部结节,最重要的是要区分是否为转移瘤。结合此例,个人觉得以下几点可以做为参考:

1、当时手术的病期与肿瘤恶性程度是重要的考虑因素:如果当时是2期或以上,特别是有淋巴结转移的,或实体型、微乳头型为主的高危亚型。那判断与考虑时是要区别对待考虑的;此例1A2期,高危亚型才占5%,淋巴结全阴,也没有气腔招播散与脉管侵犯,术后2年出现转移似乎不太能够解释得通;

2、检出的肺结节经过随访如果长期不变或多发的、有的有吸收的,那与肿瘤转移是不符合的:如果转移瘤,没有针对肿瘤的治疗,部分病灶自行消失吸收是不可理解的。长时间随访不进展也是不能理解的(右上与血管相连这样的病灶);

3、结节形态上有没有膨胀性是重要的影像特征:转移瘤一般圆形或类圆形,边缘光滑,所以不能用是否有毛刺、血管征或胸膜凹陷等这些恶性特征来作为判断依据。膨胀性以及随访增大增多是最重要的征象;

4、肿瘤病人也会合并出现慢性炎、肉芽肿、结核、肺炎或淋巴结反应性增生等良性问题,切不可因为有恶性肿瘤病史就想当然的认为要首先考虑转移;

5、时间是最好的诊断师:我们如果换个角度来看,即使真的转移,那是晚期了,是不可能治愈的疾病了,先随访3个月如果有进展再来干预又何妨?



本文是叶建明版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2023-01-11