急性髓细胞白血病微小残留病

概述：目前，急性白血病联合化疗的完全缓解率已达到60%～70%，治疗后无病生存率已达25%～40%。但白血病复发仍是当前白血病治疗的主要障碍。白血病复发的根源主要是来自体内残留的白血病细胞。AL 的微小残留病(minimal residual disease, MRD) 是指在AL 经诱导化疗或骨髓移植治疗后达到临床和血液学的完全缓解(complete remission,CR),而体内仍残留微量白血病细胞的状态。一般认为AL 患者就诊时体内白血病细胞总数约为10^12 个,达到CR 后,此时估计仍有近10^6 ~10^8 个白血病细胞存在,这些微量残留的白血病细胞的增殖和扩散成为AL 复发的根源。当今，急性白血病微量残留病的检测和治疗研究已成为国内外的一个热点。这一课题的提出和研究，标志着白血病的研究已进入一个新的阶段，即白血病的治疗，不仅是如何提高完全缓解率和延长患者的生存时间，还包括如何控制MRD，最终治愈白血病。

病案举隅：患者男，69岁，急性髓细胞白血病9月余，已进行7周期化疗，化疗后骨髓抑制。2023-3-15日血常规：WBC 5.58×10^9/L，HGB 86g/L，PLT 30×10^9/L。流式细胞免疫荧光分析示原始细胞占有核细胞总数约为0.44%，该群细胞表达：CD34，CD13，CD33，CD117，HLA-DR，CD38；部分表达：CD56；不表达：CD10，CD11b，CD7，CD19。分子病理定量检测示：AML1-ETO（RUNX1-RUNX1T1）阴性（-）。刻下：神疲乏力，纳差，食欲不振，入睡困难，味觉减退，有糖尿病病史。处方：中药 半夏泻心汤 黄芩9g，陈皮9g，清半夏9g，黄连9g，甘草6g，红参片9g，干姜6g，调知母10g，延胡索10g，川楝子10g，紫苏梗10g，砂仁10g，炒酸枣仁20g，北沙参15g。膏方 化岩方 酒女贞子150g，墨旱莲200g，白花蛇舌草300g，蒲公英200g，小蓟300g，半枝莲300g，重楼200g，盐荔枝核300g，漏芦200g，夏枯草300g 调红景天300g，西洋参300g，灵芝300g，茯苓300g，芦根300g，焦三仙150g，鹿角胶200g，木糖醇90g。

建议与解释：1.染色体t（8：21）（q22：q22）重排导致AML1-ETO基因融合，是急性髓系白血病中常见的异常改变之一，若检测到AML1-ETO基因融合，不论骨髓中原始细胞多少均可诊断为AML。2.伴AML1-ETO基因重排而无CD56表达或c-KIT等基因突变的AML患者对化疗反应较好，完全缓解率高，巩固治疗期间使用大剂量阿糖胞苷后无病生存期长。

拓展：MRD的中医治疗

中医学中并无微小残留病的记载，根据症状及体征应归为“虚劳”范畴。《内经》有云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。MRD 状态下，机体各个脏腑的功能、气血阴阳均受到影响而失调，而表现为各种以虚为主的症状和体征，故现多认为MRD阶段机体的邪气相对不著，而正气由于放化疗及邪毒的损伤而更加虚衰，处于“正虚邪恋”的状态，气阴两虚，余邪留伏，当余毒积蓄到一定程度时而至疾病复发。中医应以扶正祛邪为基本治疗原则，治以益气养阴、补肾健脾、清热解毒。面对MRD的治疗，中医药调整机体状态属于积极主动治疗，其目标主要是患者整体，而不只是白血病细胞。相对于西医治疗白血病主要靠药物杀伤白血病细胞来说，中医药的优势和特色已愈来愈明显和突出。