如何更好地问诊和实施远程医疗？

发表者：肖健人已读

这是工作中的常见问题，也是许多患者的朴素要求。

一、高效地呈现病情和病史

1、肿瘤病理：通俗点讲就是得了什么病...在哪个部位（上段食管、中段食管、下段食管、食管胃交界部、胃底、胃体、幽门、十二指肠、胰腺、胆管、胆囊、肝、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、上段直肠、中段直肠、下段直肠、肛管）发生了哪种恶性肿瘤（腺癌、鳞癌、肝细胞癌，神经内分泌癌、间质瘤、淋巴瘤），肿瘤细胞有哪些分子特征（MMR, HER2, PD-L1, FGFR, CLDN 18.2, TROP-2, Ki-67, MSI, NTRK, MET, KRAS, NRAS, BRAF, PTEN, RET, ALK, EBERs... TMB, II类变异，III类变异...）

2、病变累及范围：需要通过胸腹盆增强CT、PET/CT(FDG或FAPI等核素)、MR、B超等检查方法，在第几线治疗前确定“远处淋巴结(一线)、肝(一线)、肺(二线)、腹膜(0)、骨(三线)、脑实质(0)、脑膜(0)、肾上腺(0)、乳腺(0)、皮肤(0)、其他（无）”等部位是否有累及，明确病到了什么程度...

3、治疗经过：常用的抗肿瘤治疗包括手术切除、射线照射、药物摄入和细胞治疗。手术记录、放疗计划和药物治疗的细节（日期，药物商品名、剂量、疗效和毒性反应）非常重要！

抗瘤周记

二、明确所获治疗方案的内涵

1、方案所含药物的名称（化学名和商品名）：我买的SUV是汉*达，但不是所有的SUV都一样...

2、药物的具体剂量和给药方式：吉西他滨 1.6g ivdrip 30分钟...这个药物静滴超过100分钟则要非常警惕血小板情况...

3、毒性预防措施：紫杉醇注射液，备抢救车，苯海拉明，地塞米松... 三药化疗，预防升白...

4、毒性监测手段：D6，D11复查血常规

抗瘤日记

三、评估毒性和效果

1、病灶相关的症状，往往能迅速反映疗效，可以问问患者感受：A）经过患者经过上一次治疗，整体感觉是：变好，变差，还是差不多？B1）如果整体好转，哪个方面的好转最明显？B2）如果整体恶化，哪个方面的恶化最明显？B3）如果整体差不多，是方方面面都差不多？还是有某些方面变好了某哪些方面变差了，导致整体打平手？

2、关注肿瘤指标的变化：肿瘤细胞会释放某些“特殊物质”，如“癌胚抗原”和“糖类抗原***”等，我们称其为肿瘤指标，这些指标的高低，可以反映肿瘤细胞的多少。治疗之后，如果肿瘤指标下降，绝大多数情况是提示“肿瘤细胞减少”；但如果指标上升，可能是效果不好，也可能是肿瘤细胞坏死破裂后，贮存在细胞内的这些特殊物质快速释放，使得检测结果在短期内不降反升。

此外，人体为满足复杂的生理需要，每天都会产生许多物质，部分物质会因为与肿瘤指标结构相似，而被误判检测。因此，有时也会产生无瘤患者肿瘤指标升高的现象。

如果把肿瘤标记物的结果比喻为家长们对熊孩子的评分，消化道肿瘤标记物的排行榜：1、CEA（爸爸的评价）；2、CA199（妈妈的评价）；3、AFP（爷爷的评价）；4、CA125（奶奶的评价）... 至于CA724，需要看各家医院的试剂盒质量，差异较大，可以理解为“邻居”，是否靠谱不好说...

3、肿瘤影像检查：

肿瘤影像是RECIST疗效评价方法的核心，RECIST方法是新药临床试验的“最”常用方法。新药临床试验，主要目的是验证新药在某一特定场景是否有效，当然也要兼顾受试者权益，其所依赖的RECIST法，不应该成为医疗实践中的唯一标准！影像结果常常也受患者体位和断层角度不同的影响。比如，同一个苹果从不同的角度拍摄会有很大差异...

横看成岭侧成峰

影像学的意义更在于：A）了解肿瘤累及范围（战略局面）；B）在患者症状感受和肿瘤指标变化相矛盾的时候，进一步判定治疗效果（战术层面）。

那什么时候做CT，什么时候做MR呢？如果评估初始病变范围或进行药物疗效评价，CT更优；如果要了解肿瘤和周围组织的精确关系，为手术或放疗等局部治疗提供更准确的依据，则MR更佳；如果CT或MR对于病变性质不能确认的时候，PET是最佳的补充手段。影像检查就像在战场设立“哨兵”，监视动静：哨兵通常都是“肉眼观察”，即“胸腹盆增强CT”，只有发现了可疑目标之后，才会用上“望远镜”（MR检查），以进一步明确。遇事直接上MR，就像哨兵端着望远镜站岗一样，视线虽然够清晰，但视野狭窄，如果一直端着望远镜，可能敌人杀到面前了都还不知道…