肺结节影像解读2：容易走极端的实性结节

在第1篇中，我们初步解释了磨玻璃结节的影像表现和病理特征。在这一篇中，我们将简要介绍实性结节的影像与病理，了解为什么说实性结节“易于走极端”。

与磨玻璃结节相比，实性结节密度更高，与人体软组织的密度接近，可以遮盖血管影和支气管影，因此在CT纵隔窗上有所显示。

在介绍磨玻璃结节的时候，我们提到了“实性成分比例”的概念。对于磨玻璃结节，当其发展到实性成分比例100%的时候，它就成为了实性结节。

尽管相当一部分的实性结节，最终证实为良性（例如错构瘤、肉芽肿、硬化性血管瘤等），但是仍有一部分实性结节，最终证实为恶性。并且，实性结节，一旦诊断为肺恶性肿瘤，基本上就是浸润性癌。简单讲，就是说，当CT上发现实性结节时，如果手术病理证实为恶性，那么往往已经存在浸润，而不是原位、不是微浸润。

这就是为什么说实性结节“易于走极端”。

那么，发现实性结节，病人应该怎么处理？

首先，建议胸外科、影像科、核医学科等多学科阅片、判读。这一过程中，需要结合年龄、性别、吸烟史、肺部疾病，以及其他检验、检查，综合判断。

其次，病人自己如何做一个初步的心理建设和预期呢？可以从三个方面出发：

第一、实性结节的直径多少？一般来讲，越是小的结节，越是良性概率大，6mm以下的，多数建议随访，更不用说3、4mm的。

第二、有无恶性肿瘤病史，尤其是有无肺癌、肠癌等的病史？一般来讲，没有恶性肿瘤病史的，往往不考虑转移性癌（毕竟概率太低）。

第三、是否已经观察了一段时间？一般来讲，实性结节，尤其是8~10mm的实性结节，很难直接做出判断。这时候，变化趋势就是重要的诊断标准。

笔者最近处理了多例实性结节，谨以2例，提供参考。

（病例1）

右肺实性结节，2019年体检发现，最初当地医院考虑良性可能大。后未及时复查。2023年CT提示结节较前增大。遂来我院就诊。快速病理证实“浸润性腺癌”。正式病理显示：浸润性腺癌，低分化，筛状为主，侵犯胸膜，可见气腔播散、脉管癌栓，未见神经侵犯；支气管切缘阴性；清扫各组淋巴结均为阴性。

（病例2）

左肺实性结节，初次阅片时，测得结节密度较高，似乎不像肺癌。但是，病人有过随访，对比当地医院CT，发现较前明显增大。遂收入我科，快速病理证实“浸润性癌，倾向腺癌。正式病理显示：浸润性腺癌，低分化，实体型，未见胸膜侵犯，可见气腔播散，未见脉管癌栓、神经侵犯；支气管切缘阴性；清扫各组淋巴结均为阴性。

综上，实性结节容易走极端，需要高度重视。