患者故事
发表者:张引强 人已读
2022年3月的一天,一位40出头的男士一脸凝重来到了肝病科门诊,将手里厚厚的报告单和住院病历摆上了我的诊桌:“大夫,我这个年纪就出现了消化道出血和腹水,还有希望能正常生活下去吗?”
听到他的这句话,他的病情应该是到了肝硬化失代偿期了。我安慰他不要着急,并开始仔细翻阅病历,厚厚的一摞病例说明病情肯定不轻。看完所有的病历资料,我询问起他的病情,患者也赶忙开始叙述起来:“我两年前因为胃不舒服体检,预约胃镜查感染疾病筛查提示乙肝“小三阳”,胃镜发现胃底食管静脉曲张(轻度),近一步完善检查腹部超声提示肝硬化。由于是初次发现肝硬化,没有消化道出血和腹水,大夫告诉我病情属于乙肝肝硬化,还是在代偿期。除了胃不舒服,也只是觉得体力不太好,偶尔肝区有些胀痛,没有其他明显的症状。一年前因为聚会饮酒,又吃了炸花生米导致食管静脉破裂,发生了出血。后期还算平稳。一直到今年3月复查发现有腹水。医生给开了西药利尿药治疗,虽然当时吃药很管用,但过了一两个月腹水就又有了反复,到现在已经半年了。网上都说出现了这种肝硬化的并发症就是失代偿期,是肝脏功能已经快崩溃了,真是这样的吗?大夫,还有回旋的余地吗?”他说话的时候能感觉到他对于疾病的恐惧,声音有些发抖。
问诊中我发现,患者在查出乙肝肝硬化前常常熬夜应酬,喝酒吃肉,知道有乙肝偶尔吃着抗病毒药,抗病毒治疗不规范(恩替卡韦、阿德福韦、替诺福韦随意切换),服药不规律,对服药的注意事项也总是敷衍,直到腹水反复才对自己服药和饮食作息加以重视。最近的检查报告显示肝硬化、脾大、门静脉高压、中量腹水,血液化验血脂、尿酸增高;血小板、白蛋白的降低。结合他的的病史,这个情况可以明确他所处阶段是典型肝硬化失代偿期。我耐心跟他解释:“肝硬化失代偿期相对而言是比较严重的阶段了,一定要重视起来,您需要树立信心,失代偿不是失去希望,我们的治疗目标是‘再代偿’,恢复肝脏的原有功能,甚至达到“逆转肝硬化”的目标,这需要需要医生和患者的共同努力才能实现。”
经过仔细闻诊、查体和完善各项检查,排除其他高危因素,我们为患者制定了详细的中西医结合治疗方案。
在介绍治疗方案前,我们先和大家一起来了解一下肝硬化再代偿这一概念。
什么是肝硬化的再代偿?
肝硬化再代偿是2021年在全球权威的Baveno VII国际共识声明中新提出的肝硬化治疗目标,是指肝硬化患者出现失代偿后,由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等,可在较长时间内(至少1年)停用利尿剂、乳果糖、利福昔明后,不再出现肝硬化失代偿事件(腹水、复发性消化道出血、肝性脑病等),肝功能检查稳定改善,就被认为“再代偿”。
比如说,失代偿期乙肝或丙肝病毒相关的肝硬化患者,经过有效“双抗”(抗病毒、抗纤维化)治疗可显著改善肝脏生理功能,促进肝脏恢复代偿,减少门静脉高压相关并发症,以达到“再代偿”,一旦达到再代偿,肝硬化病情可以在相当一段时间内保持稳定并提高生存率,甚至做到肝硬化的“逆转”,实现健康生活的目标。
肝硬化患者如何实现“再代偿”?
1.抗病因治疗
病因治疗是实现肝硬化再代偿的关键,只要存在能够治疗的原发病因,都应尽快开始病因治疗。比如上面所讲的乙肝肝硬化患者,尽快进行长期、规律的抗病毒治疗;对于酒精性肝硬化患者,需要尽早戒酒;原发性胆汁性肝硬化患者应当服用熊去氧胆酸等,只有控制住病因,才能在根源上阻断病情进展的趋势。此外,根据患者的病情,还应使用抗炎、抗氧化、保肝护肝的药物来减轻肝脏组织的炎性损伤。
2.抗纤维化、抗硬化治疗
对于已经出现肝硬化、肝纤维化的失代偿期患者,单纯的病因治疗往往不能恢复肝脏功能,如何遏制肝硬化发展趋势、抑制和逆转肝脏实质病变是当前亟待解决的医学难题。目前,治疗肝实质病变尚无具有明确效果的西药,而中医药抗肝纤维化、肝硬化方面具有重要地位,大量临床和实验研究都表明,中医药在软肝降纤、抗纤维化乃至逆转肝硬化方面具有疗效明确,安全可靠的优势。
3.对并发症的治疗
对于肝硬化失代偿期患者存在的并发症,应当及时对症治疗,如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等。中医药在治疗顽固性腹水、残留黄疸及减轻肝性脑病发作方面具有显著优势。
回到这位患者
这位患者有乙肝家族史,但一直没有重视,没有进行规范抗病毒治疗,属于疾病进展的高危人群。加之平时作息不规律,工作原因时常熬夜,应酬多饮酒,体重超标,腹部膨隆,腰围较粗,对自身健康重视不够。直到最近随着失代偿症状的出现和加重,方才意识到健康的宝贵。患者性情急躁,体力不足,乏力困倦,面色黄暗,口干口苦,刷牙时牙龈出血,眼角分泌物增多,肝掌阳性,颈前可见多个蜘蛛痣,小便黄赤,大便黏腻,舌质红,舌苔黄厚,舌下络脉增粗,脉象弦数,辨证属肝胆湿热、气滞血瘀证。完善肝脏硬度(肝脏弹性)检测值为17.8Kpa。结合各项辅助检查及患者病史,乙肝肝硬化失代偿期诊断明确。
治疗采用中西医结合方案,西药以恩替卡韦胶囊、水飞蓟素胶囊来进行抗病毒、保肝护肝治疗,配合呋塞米、螺内酯利尿,中药汤剂以清利肝胆、行气活血利水立法,进行中医辨证论治,并嘱咐患者保持乐观情绪,规律饮食作息,配合肝病科“鱼汤利水方”药膳,嘱患者适当运动,按时规律服药。
患者半月余复查肝功能恢复正常,腹水2cm(少量),效不更方。一个月后复诊,体力较前改善明显,体重减轻3公斤,牙龈不再出血,口干口苦消失,腹部彩超未见腹腔积液,提示腹水消退,患者十分满意,要求继续中西医结合治疗。
此后患者坚持服用中药汤剂三个月,以行气活血,软坚散结抗纤维化为主要治疗方向,兼顾调理其他不适症状,并在饮食、运动、用药方面提供生活指导。2022年12月初复查肝弹性值为9.8Kpa,腹部超声提示肝脏弥漫性病变(肝硬化结合临床)、脾稍大(脾厚3.9cm),门静脉不宽;提示肝硬化程度降低,肝脏病变的进程发生逆转,且再未出现肝硬化失代偿的各类并发症的复发,这给他树立了信心,其后患者积极配合中西医结合治疗,近期随访一年未再有腹水、消化道出血、肝性脑病等复发,腹部彩超等各项检查也提示疾病有明显好转,能够被认为初步实现了“再代偿”,更超额完成了“逆转硬化”的治疗目标。
按语:
西苑医院肝病科历经数代传承,对于各类肝病进展导致的肝纤维化、肝硬化的中西医结合治疗具备丰富的经验,形成了较为完善的路径。对于肝硬化腹水、脾大、门脉高压等存在并发症的肝硬化失代偿期患者,既采用西医对症治疗的方法以改善症状,降低肝脏和人体负担,减缓病情进展,又采用中医药治疗手段来扶助正气,利水消胀,在显著促进腹水消退的同时也能够避免并发症的出现和复发。对于肝硬化患者,采用“双抗”方案,即“抗病因”+“抗硬化(纤维化)”,中西医协同并进,病因治疗以西医手段为主,抗硬化治疗以中医药为主,以分阶段活血化瘀为主要思想,采用中药汤剂为主,综合治疗为辅的方法,因人施策,一人一方,采用个体化的治疗方案,达到“维持--控制--逆转”的治疗目标,最大程度提高治疗效果,改善肝硬化的预后,使患者不再“谈硬色变”。对于不便服用中药汤剂的患者,辨证采用中成药亦较大限度发挥“软肝抗硬化”的作用。
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发表于:2024-02-06