骶髂关节痛的神经消融

对于许多未能对保守治疗作出反应的患者，骶髂关节的射频去神经已成为首选的治疗方法。

Ferrante等首次报道骶髂关节去神经支配，他们使用双极装置在骶髂关节后下方的位置通过连续跨越间隔小于1cm的电极实施射频毁损。

一项回顾性研究中，33例患者中只有12例报告了超过50%的疼痛缓解，持续时间至少有6个月。考虑到只有一小部分关节去神经支配，这些发现并不令人惊讶。

另一些研究者尝试关节内苯酚神经松解术，有更好的结果，但固有风险包括不受控制的神经溶解(如瘫痪、大小便失禁)限制了这种方法的广泛使用。

后续针对初级神经后支的外侧支进行射频消融的尝试遇到了更好的结果，大多数的研究报告超过60%的受试者持续缓解时间至少6个月。

然而这些研究应用不同的选择标准，且针对不同的神经，从L4~S4到S1～S3水平。一项研究仅针对L5背支，但在骨间背侧韧带造成额外的损伤,而另一组选定的神经基于一致的感觉刺激。在使用不同研究方法的无对照研究中，一致高的成功率产生一些关于选择标准、技术及结果的可信度问题。

解剖学研究表明，来自骶髂关节提供痛觉和本体感觉输入的外侧支对不同的患者、方向、水平，其数量和位置也不尽相同，并且在每个脊柱水平上有多达四条神经进入孔,这就阻断了使用感觉刺激来确保所有伤害性输入的消融。这还使得采用传统的射频技术(典型毁损灶的直径在一个平面上为3～4mm的范围)阻断所有的传入输入技术上具有挑战。

有许多技术可以增强毁损灶的大小和克服这一障碍，包括液体调节(即消融前注入电解液以降低阻抗和增加输出功率)、长时间加热(＞2分钟)、利用更高的温度、使用双极技术或非常大的内部冷却电极，或“展开”电极以增加病变的表面积、沿着骶骨的长轴放置预先排列好的电极轨迹(即多点探针)和用冷冻探针取代射频电极。

仅有的两个随机对照试验评估了骶髂关节去神经支配，都使用了冷却射频技术，半数以上受试者显示出显著的疼痛缓解和功能改善，持续时间6个月至1年。

由冷却射频消融和其他损伤增强技术影响的大的侵袭性病变可能会增加术后神经炎的发生率，其中一项研究发现这在近10%的个体中发生。对于冷止痛法，它保留了更多的神经结构而不是热消融，主要的缺点是益处持续时间较短。

神经根射频疗法并非适用于所有患者。针对背侧神经分布的治疗不能解决源自关节腹侧的疼痛。

Dreyfuss等的一项研究发现，外侧支阻滞对继发于关节外(即韧带)刺激的疼痛效果好于关节囊肿胀，这表明这种治疗在关节炎患者中可能不太有效。

为了更好地阐述骶髂关节神经根射频对哪些患者更有效，Cohen等对77例患者进行了人口统计学和临床影响因素的结果分析。总的来说，77名患者中有52%在手术后6个月随访有大于50%的疼痛缓解。毫无疑问，年龄大于65岁(可能因为老年人更有可能存在关节内病变)、更高的术前疼痛评分、阿片类药物的用药史和膝部以下的持续疼痛等这些因素与治疗无效有关。虽然这项研究发现了使用冷却射频探针有益处，但另一项研究未能发现冷却射频消融与传统射频消融之间的区别。

图66.5 图解(A)常规在L4和L5的右侧进行标记，并冷却位于L5上关节突和横突(L4神经根后支)交叉点的射频后神经根、骶骨翼(L5神经根后支)和S1～S3骶孔(外侧支);(B)各靶点的预期损伤。(From Cohen SP,Hurley RW,Buckenmaier CC IIl,et al:Randomized,dlacebercontrolled study evaluating lateralbranch radliofrequency denervation for sacroiliac joint painAnesthesidogy.109:279-288,2008)

何为射频消融?

射频是调控疼痛信号的一种方法，由无线电波产生的电流被用来加热小范围内的神经组织，从而减少特定区域的疼痛信号。医学资料表明，射频消融可有效和持续地缓解疼痛。

何为骶髂关节射频消融/去神经治疗?

骶髂关节炎症和关节功能障碍是慢性下背痛的常见原因。以往的治疗方法包括关节腔内注射，可以取得短期疗效，而关节融合手术则无明显效果。而该关节部分传导疼痛的神经可进行射频毁损，并可由此获得长时间的疼痛缓解。

为何使用水冷射频电极?

已有报道，骶髂关节囊和侧支的标准射频治疗，成功率并不稳定。而降低电极周围组织温度(水冷射频)扩大了射频毁损的半径，通过热凝更大范围的组织，提高了神经毁损成功的可能性。之所以水冷射频能增加射频毁损范围，是因为在加热的同时带走电极周围组织的热量从而避免了组织电阻增高或碳化。

术前准备

首先，您需要有专业疼痛医师做出诊断。如果您被推荐行射频消融治疗，专业医疗人员将详细向您解释治疗过程，并会回答您所提出的问题。

手术当日

术前术前6小时禁食。术前2小时前可进清饮，但预约前6小时不可进食其他食物。

如您有糖尿病并使用胰岛素，需在手术当日调整胰岛素剂量。您的主治医师会帮您进行调整。请带好糖尿病药物，以便术后服用。

术前4小时应停服止痛药物(如果有),其他药物应以少量水送服。带好您的所有药物，以便术后服用。

特别提示：在咨询您的主治医生之前，请不要停用任何药物。

术中

术中您将采用俯卧位。医生会给局部麻醉和轻度镇静以减少术中不适感。操作过程中您会保持清醒，以协助医生准确定位神经。局麻后，医生将在您平时疼痛位置附近插入两根射频针。然后，在X线引导下，将针穿到准确位置，通过射频针插入电极。此过程中，医生将询问您是否有麻刺样感觉，电刺激是为了帮助医生决定电极针是否在最终治疗目标范围。一旦射频针和电极位置被确认，微量电流将通过电极以加热周围组织。

王祥瑞主译：疼痛医学精要