老年急性冠脉综合征的治疗有什么特点

随着老龄化社会的到来，心血管疾病患者逐渐增多，据统计超过85%的80以上老年人患有各种心血管疾病。急性冠脉综合征（ACS）是老年人常见的缺血性心脏疾病，也是心源性猝死、心力衰竭、心律失常的主要原因。

老年急性冠脉综合征有以下特点

老年ACS患者的动脉粥样硬化程度越重，血栓形成，心肌供血不足可能性越大，其它部位的血栓栓塞、栓子脱落的风险增加，心脑血管卒中的发生率升高；动脉弹性减退，僵硬度增加，顺应性下降，血管脆性加大，因而出血风险也增加；同时，老年人病情更加复杂，可能有多种合并症或者合并使用多种药物，或伴有虚弱，脏器功能减退，使老年ACS患者的管理变得更加复杂。在临床中，如何管理好老年ACS患者呢？

年龄增大，衰老会增加心血管负担，心血管系统老化会影响整个血管系统，包括大动脉和小动脉硬化，改变收缩和舒张功能，交感副交感神经平衡功能减退，对神经刺激的敏感性下降，最终导致心血管疾病的发生。

心血管老化的特点是内皮细胞功能障碍和炎症失调，这会增加血栓栓塞事件的风险。同时，衰老也容易发生出血事件，血栓风险与出血现象并存，所以年龄是主要的危险因素之一。

许多老年ACS患者有多种复杂的合并症，包括慢性肾脏病、心肌纤维化和肥厚、心脏瓣膜病和虚弱。

根据以上特点，老年ACS患者可采取如下措施

▲迅速心肌血运重建已被证明是降低急性心梗相关心源性休克患者死亡率的唯一策略。在参加CULPRIT-SHOCK试验的老年多支冠脉疾病患者中，不同年龄患者的疗效没有差异。

考虑到虚弱和合并症，尤其是既往肾功能不全，对于急性心梗相关心源性休克的老年人，建议仅对罪犯病变进行血运重建。

2017 年欧洲ACS指南建议：ST段抬高型心肌梗死（STEMI），再灌注治疗没有年龄上限，尤其是直接PCI。对于老年STEMI患者，急诊PCI为首选的再灌注策略。近期针对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的欧洲指南建议，对于老年人，临床医生应采用与年轻患者相同的诊断和介入策略。

尽管老年人接受溶栓治疗的出血风险增加，但前瞻性、观察性和随机试验数据已经证实，对老年ACS患者进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是有效好安全的。

▲抗血小板治疗是ACS抗血栓治疗和急诊PCI的基石。对于老年ACS患者，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）为临床标准常规治疗。一般而言，大多数ACS老年患者应接受短期的DAPT，通常为3-6个月，最好使用氯吡格雷联合低剂量阿司匹林。替格瑞洛相对于氯吡格雷的死亡率获益在老年和年轻ACS患者中是一致的，但颅内出血风险增加。

▲老年合并房颤的ACS患者不宜长期进行三联抗栓治疗。对于房颤合并ACS的老年患者，使用双联治疗（口服抗凝剂+单药抗血小板治疗）通常比三联治疗（口服抗凝剂+双联抗血小板治疗）更安全。抗血小板治疗结束后，一般推荐终生服用直接口服抗凝药单药抗栓治疗。

▲生活方式改变对于改善血压控制和实现血糖及胆固醇目标很重要。推荐的ACS药物治疗包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体（ARB）及醛固酮拮抗剂等对于老年和年轻患者是相似的。

▲β受体阻滞剂通过负性肌力和减慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，对几乎所有没有禁忌征的ACS患者均有使用指征，高龄老年患者也不例外。但对于年龄＞70岁，心率＞110次/分，收缩压＜120 mmHg的患者，在住院后24小时内应用β受体阻滞剂后心源性休克和死亡风险增加，可能与剂量过大有关。

▲建议老年人使用他汀类药物来降低LCL-C水平。他汀类药物是目前常用的降脂药物，对所有无禁忌征的ACS患者应尽早开始他汀类药物治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂、依洛尤单抗等，且无需考虑胆固醇水平，主要目标是低密度脂蛋白达标。

所以老年ACS患者，有介入指征时首先考虑PCI，主要处理犯罪血管，急性期采取双抗治疗，双抗疗法比三联疗法具有更大的安全性，长期治疗推荐终身服用口服抗血小板药物，定期监测，预防出血。联合应用降脂药物，使低密度脂蛋白达标，而不是看胆固醇水平。