典型病例
发表者:李锦波 人已读
结合四个巨大卵巢囊肿患者的不同治疗方式谈如何为巨大卵巢囊肿患者制定合适的手术治疗方案。
病例一
梁XX,32岁,主因“停经17+3周,右下腹痛6天,加重17小时” 入院。
现病史:患者LMP:2023.3.10,停经69天当地卫生院行超声检查提示宫内单胎妊娠,头臀径31mm,双附件区无异常,于当地卫生院建档产检。6天前无诱因出现右下腹痛,阵发性绞痛,持续10余秒后可自行缓解,无伴其他不适,未诊治。17小时前右下腹痛加重,呕吐胃内容物一次,伴肛门坠胀感,无其他不适,外院查MRI右上腹部、子宫右上方畸胎瘤可能,完全性前置胎盘,单活胎,少量腹水。转诊我院行超声检查提示右侧腹腔巨大混合型包括,腹腔积液。遂收入院。
既往史、家族史、月经婚育史:4-6/28-30天,LMP: 2023.3.10 。G2P0A1,2019年孕早期自然流产1次。余既往史、个人史家族史无异常。
查体:T 36.5℃,P 112次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg, BMI 31.56kg/m2。腹部膨隆,右腹部扪及一肿块,上界达脐上4横指,大小约20cm*18cm,边界清,活动度一般压痛(+),反跳痛配合不佳。宫高16cm,腹围103cm,单胎,胎心率130bpm。(图1)
检验结果:WBC 19.79* 109/L,CRP 13.77 mg/L,AFP 62.31ng/ml, CA-125 96.3U/ml,CA-199 131.73U/ml,余肝肾功能、凝血功能、尿常规无异常。
检查结果:(图1)
产科超声:宫内单活胎,17+4周,胎盘低置状态。
腹部超声:右侧腹腔巨大混合性肿物,大小196mm*128mm,腹腔积液。
外院MRI:右上腹部、子宫右上方畸胎瘤可能(157mm*147mm),完全性前置胎盘,单活胎,少量腹水。
图1
入院诊断:1.盆腹腔肿物:畸胎瘤?2.下腹痛查因:盆腔肿物扭转?盆腔肿物破裂?3.lG2P0,宫内妊娠17+周,单活胎。
治疗方案:急诊剖腹探查术+右侧附件切除术(图2)
图2
预后:术后复查胎心正常,术后7天出院,孕23+周无痛性流产。
病例二
梁XX,54岁,主因“下腹痛5天,发现盆腔包块1天”于2023.7.12入院。
现病史:患者5天前无诱因出现右下腹痛,呈阵发性绞痛,程度重,伴肛门坠胀感,无伴其他不适,当地诊所予“止痛药”治疗,效果不佳。1天前外院下腹部CT平扫提示左侧附件区巨大囊性病灶(131*86*122mm),右侧附件畸胎瘤(42*37mm),子宫肌瘤待排。患者腹痛减轻,间有腹胀,无肛门坠胀感等不适。
既往史、家族史、月经婚育史:7-8/28-31天,LMP: 2023.3.7 。G2P2,顺产1胎,剖宫产1胎。余既往史、个人史家族史无异常。
查体:T 36.3℃,P 79次/分,R 20次/分,BP 114/75mmHg。腹部软,左中下腹扪及囊性包块,上界平脐,边界清,活动度欠佳,轻压痛,无反跳痛。
妇科检查:子宫前位,增大如孕7周,子宫左后方扪及一大小约13*12cm包块,边界清,活动度欠佳,轻压痛,右附件区增厚,无压痛。
检验结果:血常规、CRP、肝肾功能、凝血功能、尿常规无异常,CA-125、HE4、CA-199、CEA、AFP正常范围。
检查结果(图3):
外院CT:左侧附件区巨大囊性病灶(131*86*122mm),右侧附件畸胎瘤(42*37mm),子宫肌瘤待排。
超声:左侧附件稍低回声包块134mm*132mm,右侧附件混合性包块48mm*42mm,子宫低回声光团。
MRI:左卵巢畸胎瘤并扭转,右卵巢畸胎瘤。
图3
入院诊断:1.盆腹腔肿物:畸胎瘤?2.下腹痛查因:盆腔肿物扭转?3.多发性子宫肌瘤。
治疗方案:单孔腹腔镜下双侧附件切除术(因患者要求若为卵巢肿物为良性,则不剔除肌瘤,故未行肌瘤剔除)。(图4)
图4
预后:术后5天出院。
病例三
黄XX,72岁,主因“厌油、腹胀半年,加重10天”于2023.10.21入住消化科。
现病史:患者半年前无诱因出现厌油,不想进食油腻食物,伴腹胀,进食后明显,间有心悸,于当地卫生院多次就诊,治疗不详,症状无好转。10余天前上述症状加重,无伴其他不适,遂拟“腹胀”收入院。近半年体重下降约5kg。
既往史、家族史、月经婚育史:G3P3,顺产3胎,已绝经,绝经后无阴道流血。既往史、个人史家族史无异常。
查体:T 36.2℃,P 70次/分,R 20次/分,BP 200/100mmHg。腹膨隆,软,可扪及一囊性包块,上界达剑突下,活动度好,全腹无压痛、反跳痛,肝脾不大,移动性浊音阴性。
妇科检查:外阴、阴道无异常,宫颈息肉,因腹部包块达,子宫及附件扪诊不清。
检验结果:血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、尿常规等无异常,CA-125、HE4、CA-199、CEA、AFP、CA-153正常范围 。
检查结果(图5):CT:腹部巨大囊性低密度灶(271*206*104mm),边界清晰,左下方见壁结节强化,考虑卵巢囊腺瘤。
图5
入院诊断:1.盆腹腔肿物,卵巢囊腺瘤?2.高血压病。
治疗方案:单孔腹腔镜下全子宫双侧附件切除,术中冰冻提示粘液性囊腺瘤,局灶粘液性囊腺癌,告知病情后转开腹行大网膜切除术+阑尾切除术+腹盆腔淋巴结切除术+腹膜多点活检。
预后:术后病理I期粘液性囊腺癌(图6),术后5天出院,返当地卫生院康复,定期随访。
图6
病例四
刘XX,56岁,主因“腹部坠胀痛10天,发现盆腔包块半小时”于2023.11.28入住消化科。
现病史:患者10天前无诱因出现下腹部坠胀痛,程度轻,无伴其他不适,在诊所接受药物治疗(具体药物不详),诉症状可缓解。今日晚餐后自觉腹痛突然加重,遂来急诊就诊,行行全腹CT平扫提示右中下腹巨大混杂密度包块,考虑畸胎瘤可能,未除包块局部破裂,伴盆腹腔少量渗出、腹膜炎表现;胆囊炎、胆囊结石。行CT检查后腹痛自行缓解。近半年体重下降约2.5kg。
既往史、家族史、月经婚育史:高血压病3年余,不规律服药治疗;胃炎30余年,间有胃区不适。G4P2,顺产2胎,已绝经4年,绝经后无阴道流血。余既往史、个人史家族史无异常。
查体:T 36.2℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 172/101mmHg。腹膨隆,软,中下腹可扪及一囊性包块,上界达脐上3横指,下界深入盆腔,活动度差,全腹无压痛、反跳痛,肝脾不大。
妇科检查:下腹盆腔内可扪及巨大囊性包块,质地中,边界清,可活动,包块与盆腔间有间隙。三合诊直肠黏膜光滑,宫旁无增厚。余外阴、阴道、宫颈无异常,子宫及附件扪诊不清。
检验结果:l血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、尿常规等无异常 。CA-125、CA-199、CA153、HE4、CEA、SCC均升高。(图7)
图7
检查结果(图8):CT:右中下腹巨大混杂密度包块,考虑畸胎瘤可能,未除包块局部破裂。
超声:盆腹腔巨大不均质肿块,考虑畸胎瘤可能。
图8
入院诊断:1.盆腹腔肿物,卵巢畸胎瘤?卵巢恶性肿瘤?2.高血压病。
治疗方案:开腹全子宫双侧附件切除术,术中囊肿所示见图9,冰冻病理结果考虑畸胎瘤及粘液囊腺瘤(图9)。
图9
预后:术后病理诊断畸胎瘤及交界性粘液囊腺瘤,术后一周出院。患者拒绝返院补充全面分期手术,现随访中。
总结与讨论
一、是否每一个卵巢囊肿患者都需要手术治疗?
是否没个卵巢囊肿患者都需要手术治疗,我们先来看国内指南、专家共识及教材中如何描述及建议。
先来看第九版《妇产科学》中关于卵巢囊肿手术指征的建议及处理原则(图10)。
图10
我们再来看《妊娠期卵巢肿瘤诊治专家共识(2020)》中对于卵巢囊肿手术指征的建议(图11)。
图11
再看《卵巢囊肿诊治中国专家共识(2022年版)》中对卵巢囊肿的处理建议(图12)。
图12
我们回顾上述四个病例的病例特点,均有明确的手术治疗指征,具体如下:
病例一:囊肿直径>10cm、急腹症症状、肿瘤标志物升高
病例二:囊肿直径>10cm、有急腹症表现
病例三:囊肿直径>10cm、有压迫症状(腹胀)、影像学具有非良性肿块特点
病例四:囊肿直径>10cm、急腹症症状、肿瘤标志物升高、影像学具有非良性肿块特点
二、卵巢囊肿手术有哪些路径?
对巨大的卵巢囊肿,到底是开腹手术好,还是腹腔镜手术好?在选择腹腔镜手术是,是传统的多孔腹腔镜手术,还是单孔腹腔镜手术?这在面对每个具体的病例时,都是我们手术医师需思考的事情。
我们还是先做个理论的复习,看看国内指南、专家共识及教材中如何描述及建议。
图13
那么,我们在选择具体的手术方式时,该如何决定,个人认为需从以下几方面考虑(图13):
图13
对卵巢肿瘤的手术治疗方式,国内著名的姚书忠教授有句话可以为我们做指引“剖腹手术永远是比较正确的选择,腹腔镜手术对部分合适患者是正确的选择,腹腔镜手术有时可能是非常错误的选择,一味坚持腹腔镜手术肯定是错误的选择,及时转为开腹手术常常是明智的选择。”
三、卵巢囊肿良恶性如何判断?
卵巢囊肿的性质是手术医师决定手术方式的重要依据,那么,如何判断乱囊肿的良恶性性质?
我们还是老规矩,先做理论的复习。任何疾病的诊断,都离不开基本的病史问诊、规范的体格检查及必要的辅助检查检验结果(图14、图15)。
图14
图15
四、回顾这四个病例的处理过程及处理依据
用4张图片回顾、总结这四个病例的处理依据及处理过程。
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发表于:2025-01-12