坏死性软组织感染

坏死性皮肤软组织感染（NSTIs）是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或（和）肌肉坏死的一类疾病。起病急、病情进展快，致死致残率高。易患人群包括高龄（年龄≥ 60 岁）、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、使用免疫抑制剂或免疫功能低下、长期卧床等患者。常见的诱发因素为皮肤软组织开放或闭合性损伤（挤压伤、肌肉拉伤等）。

坏死性皮肤软组织感染可根据解剖部位、感染深度以及病原学进行分类。根据解剖部位，可分为头颈部 NSTIs、肢体 NSTIs、胸/腹部 NSTIs（如 Meleney 协同坏疽）和会阴/肛周 NSTIs（如Fournier 坏疽）。根据感染深度可分为皮下组织（坏死性蜂窝织炎）、筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）感染。NSTIs 根据病原学可分为四型：Ⅰ型为混合菌感染，由需氧菌和厌氧菌的混合感染所致，多见于老年人和患有基础疾病的患者；Ⅱ型是由单一病原体感染引起的，最常见为 A 族溶血性链球菌，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可见于健康人群以及任何年龄段的患者；Ⅲ型是由创伤弧菌等海洋菌群引起的感染，多见于亚热带地区，发病诱因多为生食带菌海产品、破损创口接触带菌海水和被海洋生物刺伤或割伤 ；Ⅳ型则是由真菌感染引起的，多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者。

坏死性皮肤软组织感染早期可表现为肿胀、疼痛、红斑和发热等。出现血泡、瘀斑、皮肤发黑等表现提示病情严重。

坏死性皮肤软组织感染实验室检查可出现白细胞计数、C- 反应蛋白、降钙素原升高等，随着病情进展可出现血乳酸升高、代谢性酸中毒和器官损伤标志物升高。NSTIs 可有血清肌酸激酶（casein kinase，CK）水平升高，血栓调节蛋白 (thrombomodulin，TM) 对 NSTIs 和非坏死的皮肤软组织感染具有较好的区分能力，LRINEC 评分≥ 6 分提示可能存在坏死性筋膜炎。

坏死性皮肤软组织感染患者的MRI检查可表现为增厚筋膜异常信号强度存在非增强部分、深筋膜广泛受累、病变累及三个或以上隔室等。CT 可呈现皮下组织中的气体影、筋膜水肿增厚、软组织间隙内炎性渗出等，而在增强CT下可表现出强化不均匀或不强化。对于深部感染的患者如眼眶周围 NSTIs、颈部 NSTIs、Fournier 坏疽等，CT 更具优势，但不能因为上述检查而耽误早期复苏治疗及外科处置。床旁超声是初步临床决策的辅助手段，具有诊断 NSTIs 的良好的特异度和敏感度。

手术探查阳性是坏死性皮肤软组织感染诊断的金标准，对于局部皮肤出现水泡或血泡、红斑或瘀斑、坏死破溃、皮下捻发音、皮肤发黑或呈暗红色等改变的患者应尽早开展。出现以下 NSTIs 的临床表现之一 ：（1）皮肤软组织明显肿胀疼痛、进展的水泡或血泡。（2）大片红斑或瘀斑、皮肤坏死、皮下捻发音。（3）与体征不成比例的、逐步加重的严重疼痛或临床表现进展迅速。并满足以下任意一条 ：（1）CK 或 TM 升高 ；（2）LRINEC 评分≥ 6 分 ；（3）软组织水肿、积气、积液等影像学表现。确诊满足如下1条 ：（1）手术探查阳性 ；（2）组织病理学提示 NSTIs。

鉴别诊断：1）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）：急性下肢 DVT 表现为患肢突发肿胀、疼痛、水肿、皮温升高等，严重者出现剧痛、极度肿胀，皮肤青紫，足背动脉搏动消失，静脉超声、CTV、静脉造影可明确。（2）动脉栓塞 ：出现“5P”征，即疼痛、麻痹、苍白、无脉和感觉异常。肌肉压痛特别是腓肠肌压痛是进展型缺血的体征，周围血管搏动消失。血管超声、CTA、动脉造影检查可明确。（3）隐翅虫皮炎 ：是隐翅虫体液毒素与人体皮肤接触引起，好发颈部、唇周，前臂内侧，四肢裸露部位。表现为红斑、肿痛、局部瘙痒、皮肤水肿。重度患者也可出现皮疹，脓疱，溃疡，肢体坏死表现。

抗感染治疗：（1）病原学评估 ：根据 NSTIs 分型及特点初步判断可能的病原生物，如需氧菌和厌氧菌的混合病原菌占 NSTIs 多数，常见于老年或有基础疾病患者，躯干及会阴好发。A 组溶血性链球菌、MRSA 可见于外伤、手术患者，四肢好发。嗜水气单胞菌、创伤弧菌等可见于沿海地区。真菌可好发于免疫功能低下患者。产气荚膜梭菌、溶组织梭菌可见于皮肤皮损或严重穿透伤患者。化脓性链球菌可见于肌肉拉伤、扭伤、挫伤或轻微的皮肤破损患者。（2）严重程度评估 ：对于 NSTIs 前期患者，严密监测病情，重症 NSTIs 即出现血流动力学不稳定、器官功能不全的 NSTIs 患者。也可根据 qSOFA 评分≥ 2 分作为重症感染的早期识别。对于重症感染患者，应尽早抗感染，采取使用相对广谱的抗菌药物的抗感染策略。（3）宿主评估 ：MRSA 感染风险 ：过去 1 年曾住院并有至少 1 种潜在的慢性疾病 ；过去 1 年曾入住疗养院等医疗护理机构 ；曾使用抗菌药物 ；HIV 感染 ；注射毒品。真菌感染风险 ：长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的、血液系统肿瘤、骨髓或器官移植、HIV 感染。（4）早期急诊经验性抗感染应遵循早期、足量、联合的原则经验性使用广谱抗菌药物，包括抗革兰阳性、革兰阴性和厌氧病原体的药物。充分考虑病原菌、宿主、抗菌药物特点合理选择。对于重症 NSTIs 或病情进展快，脏器损伤严重患者选择覆盖可疑病原体的抗菌药物，可选用碳青霉烯类联合糖肽类。对于 NSTIs 血流动力学稳定，可根据NSTIs 临床特点经验性选择抗菌药物。如考虑 GAS 感染推荐使用克林霉素联合青霉素治疗。嗜水气单胞菌感染推荐使用多西环素联合环丙沙星或头孢曲松。MRSA感染推荐利奈唑胺、万古霉素、达托霉素或头孢洛林。对于创伤弧菌感染推荐第三代头孢菌素联合喹诺酮类药物治疗 7-10 d，不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。有真菌感染依据的患者，加用抗真菌药。

手术指征可从三个方面评估 ：①局部典型的症状及体征 ：张力性水疱或血性水疱 ；肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死 ；皮下组织木质硬结 ( 触诊不能分辨筋膜平面和肌肉群 )；皮下捻发音。②全身症状体征 ：脓毒症或脓毒性休克 ；全身情况进行性恶化难以纠正。③实验室检查 ：CK 明显升高，LIRNEC 评分≥ 6 分。急诊手术指征 ：满足①中的任意一项，或局部症状及体征不典型但伴有②或③中的任意一项。急诊床旁手术指征 ：满足①中的任意一项。

满足急诊床旁手术指征的患者，床旁创面切开减张引流及局部清创术有助于降低软组织间压力。其中血流动力学不稳定、血小板低、出凝血严重障碍的重症患者急诊床旁手术有助于改善预后 。对于肢体 NSTIs, 可在局部麻醉或静脉镇痛下，多选择在瘀斑、水泡皮肤的病变皮肤行多处纵向垂直切口，钝性分离皮下组织，打开筋膜直到肌膜并向近端延伸，直至未浸润的范围。逐层切开时要通过观察软组织的色泽、弹性、出血情况及肌肉收缩性来判断组织活性。对于肢体病变较为局限，且凝血功能良好、张力不太高的患者可采用单一大切口方式。对于病变范围广、凝血功能差、需要尽量避开健康皮肤组织，肢体张力较高的患者可采用多个小切口方式。术中除判断组织情况外，可留取标本送检病理，取创口引流液及组织送细菌培养、病理检查。

转载于《坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识》