肺结节随访增大并血管征与棘突毛刺，为何我仍建议暂不手术？

前言：肺结节的性质判断最终仍得看病理，不管病史、化验、影像等信息都只是提供了倾向于考虑何种性质的判断依据而已，除非随访后吸收，否则仍无法100%明确。而有的结节随访中进展，且具有多种恶性影像特征，可又化验有炎性指标或感染性指标的异常，如何权衡以及决策仍会带来困惑。今天分享的病例就是随访进展又有毛刺棘突与血管征，但隐球菌荚膜抗原试验化验数次，有阳也有阴，怎么办？

病史信息：

基本信息：

男性， 45岁。

主诉：

体检发现肺结节3年余。

现病史：

患者2022年在某医科大学附属第二医院体检发现肺部6mm磨玻璃结节，未予重视。2025年3月在某医科大学附属第三医院查CT提示肺部结节12*8mm，恶性不排除，需复查。在上海多家医院就诊，建议抗炎后复查或手术。隐球菌抗原检测结果四阳一阴，感染科大夫建议服用氟康唑治疗，已服用5天。

患病时长：

肺结节发现约3年，隐球菌抗原检测异常约1个月

曾就诊医院：

某医科大学附属第二医院、某医科大学附属第三医院、复旦大学附属中山医院、上海市东方医院、华山医院、上海市胸科医院。

当前正在使用的药物：

氟康唑胶囊每日400mg，降糖药，降压药。

希望获得的帮助：

1.从影像学是否能够判断患者肺结节是隐球菌肺炎还是肿瘤，抑或是二者混合？

2.目前的这个12*8mm的结节是否是从2022年那个6mm磨玻璃结节发展而来的？

3.目前应该如何治疗，是继续服用氟康唑，还是一个月复查CT后手术？ 我们担心如按照隐球菌肺炎治疗，会延误病情，万一是肿瘤错误早期最佳治疗时期。

临床资料展示与分析：

病灶最明显层面的对比：

2022年7月时右上叶结节，有血管走向病灶，表面不平，灶内密度略显不均，整体轮廓较为清楚。

2025年3月病灶明显增大，血管征明显，边缘有细毛刺。

薄层上显示密度较高，血管进入，以及毛刺征明显。

近期连续层面影像情况：

病灶出现，密度较淡，表面不平，形态不规则。

有血管走行，有少许偏磨玻璃成分，也有实性成分。

边缘细毛刺可见，天蓝色的是卫星灶吗？

小血管进入，边缘毛刺，天蓝色的与主病灶近，主病灶实性密度。

其实还是同一处，不是卫星灶，是表面不平的关系。边缘细毛刺明显，血管进入并有异常增粗。

密度高，血管征以及毛刺征明显。

实性密度，表面不光滑，边缘有细毛刺。

病灶内部不是太致密，边缘毛刺较细短。感觉上似乎有点晕的味道。

外围是晕征还是少许磨玻璃成分？

边缘略糊，灶内欠均匀。

边缘部位稍显糊，密度仍较高。

边缘淡且略糊，收缩力不明显。

冠状位见病灶有血管贴边，但整体显得缺乏膨胀性，边缘似有晕。

矢状位形态欠规则，有的边缘偏模糊，膨胀性不够。

纵隔窗有没有觉得灶内有偏低密度成分，似干酪样坏死之类的？

其他化验结果：

我的意见：

这个病灶随访对比明显进展，而且表面不平，有血管进入，恶性是不能除外的。但我倾向仍先抗真菌治疗一段时间更妥当：1、三年了这样的增长速度不算快，至少就算是恶性，抗真菌治疗4-6周或3个月不至于影响预后，但若确实是隐球菌感染则可能会有所好转，从而避免手术；2、病灶虽有血管进入，但血管异常增粗不大明显；病灶虽有毛刺和表面不平但毛刺或棘突不大锐利；病灶虽实性但灶内密度感觉较外周一圈略低，而中间有干酪样坏死的偏低密度正是肉芽肿的典型表现；3、隐球菌荚膜抗原试验阳性也支持是隐球菌感染的可能性增加。所以综合考虑、利弊权衡，先按隐球菌治疗一段时间再复查再决定手术与否更为稳妥。意见供参考！

感悟：

这种结节要我说肯定隐球菌或肉芽肿，那是不能下定论的，毕竟随访有进展，也有许多恶性征象。但我们无法100%明确，除非切下来化验，但是我们要从影像特征、发展情况、病史信息、相关化验等各种可得到的信息综合评估哪种可能性更大，以及权衡之后考虑该怎么进行下一步检查、治疗或随访。一切都是评估与权衡。此例前后已经达3年时间，又有隐球菌阳性的化验结果，先治疗3个月又能如何？三年都过来了，还差这三个月？真若三个月后失去手术机会或转移，你以为现在切就能治愈？也多半已经微转移了。所以看问题不能这样去看，要权衡与评估。