腕舟骨骨折流程

舟骨骨折的发生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多发生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10%-15%。

因舟骨表面多为关节软骨所覆盖，血供较差，骨折后容易出血延迟愈合、不愈合或缺血性坏死。

一、解剖

1、舟骨是腕骨中唯一跨越远、近排腕骨的骨骼，在远、近排腕骨之间起到连接杆的作用，所以舟骨腰部在外伤时极易发生骨折。

解剖示意图

2、手舟骨的血供分布情况：

血供主要来自于桡动脉，分为背侧组和掌侧组。

（1）背侧组：主要来自桡动脉舟骨背侧支，多在桡腕背侧韧带附着处、背侧嵴远侧2/3入骨，逆向供应舟骨近侧的70～80%血供。

血供背侧组供近端

（2）掌侧组：多数来自桡动脉舟骨掌侧支，在结节部的掌外侧进入，负责远侧20～30%的血供。

血供掌侧组供远端

3、舟骨的血供主要从腰部和结节部进入，血流方向是从远而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中断。舟骨周围大部分为软骨面，无骨膜覆盖，骨折后需要靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌性坏死。

近侧断端由于缺血易发生无菌性坏死。

二，骨折分型

主要根据骨折的位置、骨折线的方向及稳定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。

1、按骨折部位分类

1)手舟骨结节骨折

2)手舟骨远 1/3 骨折

3)手舟骨腰部骨折

4)手舟骨近 1/3 骨折

骨折部位分型

2、Herbert分型

A型:稳定型骨折

A1手舟骨结节骨折

A2 腰部骨折无移位。

A型稳定型

B型:不稳定型骨折

B1 手舟骨远端斜行骨折

B2 手舟骨腰部骨折有移位

B3 手舟骨近端骨折

B4 手舟骨骨折伴有腕骨脱位(经手舟骨月骨周围脱位)

B型不稳定型

C型:延迟愈合 伤后（4-6个月没有愈合）

C型延迟愈合型

D型:明确的骨不连 （伤后6个月没有愈合）

D1 纤维连接型骨折

D2 假关节形成型骨折

D型假关节型

3、AO分型

AO分型将舟骨骨折分为A、B、C三个亚型。

A型-结节撕脱型骨折：

• A1为结节皮质撕脱骨折
• A2为结节较大块骨折
• A3为结节多块骨折

B型-腰部骨折：

• B1为横行骨折
• B2为斜行骨折
• B3为纵行骨折

C型-多块骨折或粉碎性骨折：

• C1型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折
• C2型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折
• C3型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折

AO分型

三、诊断

1、外伤史，多因坠落或跌倒手掌着地所致。

2、伤后腕桡侧肿胀疼痛。鼻咽窝凹陷变浅或消失，局部压痛明显，拇指外展位纵向挤压拇指时疼痛加剧。腕关节活动受限，第1、2掌骨头纵向叩击痛阳性。

3、X片检查

❶拍摄标准腕关节正侧位片和舟骨位X线片（腕尺偏30°正位）；

❷舟骨轴位（腕关节背伸尺偏位）‌

作用：充分展现舟骨轴长，避免腕骨重叠，便于观察骨折线及移位情况。此体位与腕关节尺偏位相关，是舟骨检查的关键体位之一。

拍摄方法：腕关节背伸并尺偏。

4、CT

CT对于高度怀疑舟骨骨折而X线片不明显的可选择。

5、MR检查

MRI诊断舟骨骨折的敏感性为100%、特异性为92%，可了解近端骨折块血供情况以及是否伴有韧带损伤。

四、治疗

Herbert曾报道，采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为63%，非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连发生率高达46%~55%，非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为 85%。

1、非手术治疗方式

无移位，稳定性舟骨骨折 Herbert A型为稳定型骨折，非手术治疗行管型石膏固定为首选治疗方案。非手术治疗方案主要为长臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。

2、有移位不稳定性舟骨骨折经皮内固定

对于移位的不稳定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x线片上骨折块错位超过1mm，手法复位+经皮空心螺钉或穿针固定并应用长臂拇指人字形石膏固定。

3、Herbert B型舟骨骨折切开复位内固定术作为首选的治疗方案。

❶B1、B2、B4 型适用于掌侧入路。

❷B3 型（近端骨折）适用于背侧入路。

❸Herbert C型、D型骨折需行切开植骨内固定术，植骨材料可选择自体髂骨及桡骨远端。

背侧带蒂植骨治疗对于复位良好的近端骨折有明显作用。 目前认为植骨比改善血供更为重要，其主要作用是置人的骨块能提供骨折愈合所需的结构稳定。

五、经皮内固定

1、掌侧经皮舟骨骨折内固定术

1）臂丛麻醉，仰卧位，前臂外展。

2）腕关节背侧垫无菌绷带卷，手腕处于背伸状态。

标记腕舟骨结节

3）于体表触摸腕舟骨结节,并用克氏针标记进针方向:透视调整，用记号笔标记。

克针标记进针方向

4）腕舟骨结节做小切口，分离周围软组织，自远端向近端，分别向背侧、尺侧各倾斜45°打入导针。

向腕尺侧45°进针

向腕背侧45°进针

5）透视正侧位，调整导针位置,透视下见导针位置良好后用空心钻沿着导针钻孔，拧入螺钉，加压包扎伤口。

拧入空心螺钉

2、背侧经皮手舟骨骨折内固定术

1）臂丛麻醉 ，于体表鼻烟窝处触摸舟骨，并用克氏针标记进针方向，透视后调整。

2）鼻烟窝处做小切口，自远端向近端，向尺骨茎突方向打人导针，

3）透视正侧位，调整导针位置，透视下见导针位置良好后，用空心钻沿着导针钻孔，拧入螺钉，加压包扎伤口或者缝合一针。

拧入空心钉

空心钉加压

缝合一针

六、切开复位内固定

1、腕舟骨掌侧切开复位内固定术

掌侧入路是舟骨骨折手术治疗的经典入路，多用于舟骨远端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破坏背侧血供。

1）前臂旋后，以舟骨结节为中心做切口，切口近侧沿桡侧屈腕肌腱桡侧缘延伸2cm（其尺侧有正中神经掌皮支），向远端延长至掌横纹，然后稍转向桡侧，朝向舟大多角和大多角掌骨关节（第一掌骨基底桡侧）（切口中部相当于桡骨茎突），在大多角骨表面沿肌纤维方向切开鱼际肌起点。

注意切口呈“Z”子形，避免腕掌侧形成索条状疤痕。

切口避免直线

2）保护感觉神经，结扎桡动脉掌浅支。切开桡侧腕屈肌腱鞘，将肌腱牵向尺侧并切开腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纤维方向切开鱼际肌起点，显露舟大多角关节。

3）从远侧的舟骨结节部至近侧的桡骨茎突尖纵行切开关节囊。在切口的近端关节囊增厚（舟月韧带）好像桡腕关节的关节唇，将其切开，更好地暴露舟骨近极。进而显露舟骨整个掌侧面。

4）找到舟大多角关节，插入剥离子，显露舟骨远极，在舟骨远极关节囊切口的远端横向切开关节囊。（舟骨腰部位于桡侧腕屈肌腱和近侧腕横纹的交叉处）。

5）右利手术者坐在病人头侧（右腕舟骨骨折），

腕轻度桡偏并将舟骨置于垂直位，从舟骨结节部尖端尺侧缘插入克针，沿舟骨长轴将克针指向偏背侧方向打入舟骨。要确保导针位于近极和远极的中心。自舟骨远端Herbert钉固定。

6）植骨，修复舟月韧带，由近及远褥式缝合关节囊及舟大多角关节囊。

2、腕舟骨背侧入路切开复位内固定术

1）适用于舟骨近侧1/3骨折

2）鼻烟窝 S 切口，长约4～5cm，保护桡神经浅支及桡A腕背支，分别牵开拇长伸肌腱与拇短伸肌腱，切开关节囊，腕尺偏显露舟骨骨折部。

3）从舟骨结节部尖端尺侧缘插入克针，腕轻度桡偏并将舟骨置于垂直位，沿舟骨长轴，将克针指向偏背侧方向打入舟骨。

鼻烟窝S切口

3、腕舟骨背侧逆行法入路切开复位内固定术

1）以Lister结节为中心做3～4cm直切口，游离拇长伸、桡侧腕长短伸牵向桡侧，纵行切开舟月关节浅面的腕关节囊，显露骨折，1.0克针临时固定。

2）完全屈曲腕关节，充分显露舟骨近极，自近极尖端，沿舟骨中轴（向掌侧和桡侧方向，与外展拇指的方向一致）钻孔，置入Herbert钉，埋入关节软骨下。（注意：螺丝钉指向舟骨掌桡侧结节部）

3）适用于舟骨近侧1/3骨折，屈腕切开关节囊，看到舟骨近极和舟月联合。螺丝钉入点尽可能靠近舟月韧带，稍偏于拇指列掌侧。

逆行法入路空心钉自近端打入

4）不打石膏，6周复查。

七，术后康复锻炼：

1、固定期（0-6周）以制动为主，辅以手指被动活动预防僵硬。

2、功能恢复期（6-12周）：逐步进行腕关节屈伸、桡尺偏训练，结合物理治疗改善活动度。

3、强化期（12周后）：针对职业需求（如运动员）设计力量训练，避免过早负重。

4、工作期（半年后）：开始逐渐恢复原工作。

八，腕舟骨骨折内固定术后常见并发症

1，腕关节活动受限 少数患者长期石膏固定后腕关节活动受限,经积极康复锻炼后一般能恢复。

2、瘢痕挛缩 腕舟骨骨折切开复位后少数患者可能出现瘢痕挛缩。部分患者掌侧皮神经或桡神经背侧感觉支受到损伤，术后出现神经瘤等并发症。术者在具体操作时应小心谨慎，避免损伤。

3.腕舟骨骨折延迟愈合、不愈合

移位舟骨骨折骨不连率92%，缺血性坏死率30～40%，常见于近端1/3骨折。

腕舟骨骨折内固定术后可能出现延迟愈合，若出现延迟愈合，可以增加外固定的时间，定期复查。

若出现骨折不愈合，可以植骨、带血管骨瓣移植修复术。

4.腕舟骨坏死

❶近侧骨折块切除术（骨折块小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同时桡骨茎突切除）。

❷ 近侧列腕骨切除术。

❸ 部分或全部腕关节融合术。

5、舟骨不愈合塌陷分期 （SLAC腕）

SLAC腕 是指舟月骨晚期塌陷，是腕部关节炎的最常见形式。

❶舟骨骨折不愈合不可避免发生退行性关节炎，可能需数年时间。

❷X片表现：桡舟间隙变窄，头月间隙变窄，囊性变，明显的背侧嵌入节段的不稳定。

❸ 典型的退变变化有特定的顺序，这是由于舟骨、月骨、桡骨关节面的排列顺序问题引起的。最初累及桡舟关节，然后跨过桡月关节累及头月关节。

舟骨骨折不愈合进行性塌陷分期： 1期:桡骨茎突关节炎； 2期:舟状窝关节炎； 3期:头月关节炎； 4期:广泛腕关节炎；

❹ 舟骨骨折不愈合伴有关节炎术式选择：

1）桡骨茎突切除；

2）近侧骨折块切除；远侧骨折块和罕见的整个舟骨切除术；

3）近侧列腕骨切除术；

4）传统的植骨术；

5）带血管的骨移植；

6）部分或全部腕关节融合术。

7）Preiser病（舟骨骨坏死）表现为腕部疼痛。X片、MRI 和 CT 可以确定舟骨的血供及舟骨破坏的程度。

可采用血管成形术来保护舟骨的结构（治疗方法同月骨缺血性坏死）。

如果发生严重的舟骨塌陷或者桡腕关节炎，可以采取“舟骨切除并头月三角钩骨融合术（四角融合）”。

或者近侧列腕骨切除手术。

九、临床病例

xx 男 36岁 腕舟骨骨折 掌侧切开复位内固定术 。

术前X片显示舟骨腰部骨折

术前X片显示舟骨腰部骨折，AO分型B2型。

掌侧入路

Herbert钉固定

Herbert钉固定

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