KDIGO 2025 IgA肾病和IgA血管炎管理临床实践指南摘要

一、指南概述

（一）更新历程

肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO）组织于2021年发布《肾小球疾病管理临床实践指南》，其中包含IgA肾病（IgAN，参阅IgA肾病常见问题与解答）和IgA血管炎（IgAV，又称过敏性紫癜或亨-舒综合征，参阅IgA血管炎（过敏性紫癜）常见问题解答）的管理建议。2021年后，IgAN领域涌现大量新研究证据与成功的大型随机对照临床试验，推动指南于2024年进行重大更新，最终形成《KDIGO 2025 IgAN和IgAV管理临床实践指南》，正式发表于《Kidney International》2025年10月108卷第45期。

（二）核心定位

本指南基于截至2023年4月（2024年8月补充）的随机对照试验（RCT）证据，以分级推荐（基于证据强度）和实践点（专家共识）形式呈现，适用于成人，并提供儿童指导。IgAN是全球最常见的原发性肾小球疾病，异质性强，受种族、遗传和环境影响；IgAV类似但更常见于儿童。指南旨在通过精准诊断、风险分层和双维度治疗，延缓疾病进展，保护患者肾功能。

二、IgAN的诊断

（一）确诊标准

IgAN仅能通过肾活检确诊，目前无经过验证的血清或尿液诊断生物标志物。

（二）组织学评估

需采用修订的Oxford MEST-C评分系统评估肾活检标本，包括系膜细胞增生（M）、毛细血管内细胞增生（E）、节段性硬化（S）、间质纤维化/肾小管萎缩（T）和新月体（C）。

（三）病因排查

需排除继发性原因，包括IgAV、病毒感染（HIV、肝炎）、炎症性肠病、自身免疫性疾病、肝硬化、IgA为主型感染相关肾小球肾炎等。

（四）活检政策更新

鼓励更宽松的肾活检策略，对于所有疑似IgAN且蛋白尿≥0.5 g/d（或等效程度）的成人，均应考虑肾活检以实现早期诊断和及时治疗。

三、IgAN的预后评估

（一）风险分层工具

诊断时需使用国际IgAN预测工具（含成人/儿童版本及不同活检后时间间隔版本），结合活检时的临床和组织学数据量化疾病进展风险（短期≤7年，包括50% eGFR下降或肾衰竭），为医患共同决策提供依据。建议在活检时及1-2年后重新评估，实现动态风险管理。

（二）预后生物标志物

目前仅估算肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿是经过验证的预后指标，尚无新的特异性生物标志物。

（三）组织学结果解读

MEST-C评分尚未被证实可用于判断特定治疗方案的疗效，目前不建议作为治疗选择的依据；组织病理学特征（尤其是新月体）需结合临床特征（重点是eGFR变化率）综合解读。

（四）疾病登记

建议在条件允许时将患者纳入疾病登记库，并向患者及其护理人员提供国家和国际患者倡导组织信息，以获取疾病管理教育和同伴支持。

四、治疗目标与核心理念

（一）核心治疗目标

1. 降低肾功能丧失速度，使终生肾功能丧失轨迹恢复至生理状态（大多数成人eGFR年下降率＜1 ml/min）。

2. 蛋白尿控制目标更新：由2021版的＜1 g/d调整为＜0.5 g/d，理想情况下＜0.3 g/d（或等效程度），无论是否接受治疗均需维持该目标。

3. 血压控制目标：≤120/70 mm Hg。

（二）双重治疗理念（2025版核心创新）

治疗需同时聚焦两个维度，二者协同实施：

1. 靶向致病性机制：预防或减少致病性IgA生成及IgA/IgA、IgA/IgG免疫复合物（IgA-IC）形成，阻断IgA-IC介导的肾小球损伤；

2. 管理肾单位丢失后果：针对IgAN已导致的肾单位损伤，采取综合措施保护残余肾功能（控制高滤过压力、蛋白尿毒性、间质纤维化、系统性高血压等）。

（三）基础生活方式干预

戒烟（含电子烟）、控制体重、饮食限钠（＜2 g/d）、规律锻炼，并按当地指南进行心血管风险评估与干预。

五、IgAN的具体治疗方案

（一）靶向致病性机制的治疗（免疫相关治疗）

1. 推荐方案

2. 其他可选/不推荐方案

- 仅限中国患者：霉酚酸酯（可作为糖皮质激素节约剂）、羟氯喹（可考虑使用）。

- 仅限日本患者：扁桃体切除术（其他国家不推荐）。

- 不推荐药物：抗血小板药、抗凝药、硫唑嘌呤、环磷酰胺（快速进展性IgAN除外）、钙调神经磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗、鱼油。

（二）管理肾单位丢失后果的治疗（CKD相关治疗）

1. 推荐药物

2. 治疗选择考量因素

1) 临床试验人群代表性：年龄、种族、基线eGFR、合并用药、RASi优化情况存在差异（如SGLT2i试验患者更年长、eGFR更低；TESTING以亚洲患者为主，STOP-IgAN以白种人为主）。

2) 药物标签适应症：因国家/地区、批准途径（加速批准/有条件上市/完全批准）而异。

3) 治疗优势：Nefecon唯一证实可降低致病性IgA及IgA-IC水平；SGLT2i可降低心血管不良事件风险；Sparsentan在RASi基础上仍显效；RASi疗效与安全性数据充分。

4) 全球资源差异：新药在资源有限地区难以普及，糖皮质激素仍是重要选择，呼吁更多包容性试验。

（三）临床试验参与

建议条件允许时将患者纳入临床试验，但需根据新获批疗法调整试验设计（尤其是安慰剂对照试验）。

六、特殊人群与特殊情况管理

（一）肾病综合征

1. 若为IgAN特定变异型（系膜增生性肾小球损伤模式），按常规IgAN治疗；

2. 若为IgAN合并微小病变病（MCD），按MCD方案治疗；

3. 肾病范围蛋白尿但无肾病综合征，多提示合并继发性局灶节段性肾小球硬化或广泛慢性损伤（IgAN、肥胖、未控制高血压所致）。

（二）快速进展性IgAN

1. 定义：≤3个月内eGFR下降≥50%，排除其他原因的快速进展性肾小球肾炎和急性肾损伤，肾活检多显示广泛新月体形成。

2. 治疗：按KDIGO 2024 ANCA相关血管炎指南，给予环磷酰胺联合全身性糖皮质激素治疗；无充分证据支持利妥昔单抗使用。

（三）急性肾损伤（AKI）

1. 常见于快速进展性IgAN或疾病急性发作伴肉眼血尿；

2. 治疗：以支持性护理为主，若血尿停止后2周肾功能无改善，需考虑重复肾活检。

（四）生育期女性

1. 孕前管理：孕前咨询，停用RASi、SGLT2i、Sparsentan和Nefecon，使用妊娠相容降压药优化血压控制；有进展风险者，建议孕前优化IgAN免疫发病机制相关治疗以稳定病情。

2. 孕期用药：可使用全身性糖皮质激素，不建议使用Nefecon（C类风险）。

（五）儿童IgAN/IgAV

1. 指南协调：KDIGO 2025指南与国际儿科肾脏病协会（IPNA）2025年儿童管理建议保持一致。

2. 诊断：活检更常见，需排除继发性原因。

3. 治疗目标：蛋白尿≤200 mg/d（或PCR≤200 mg/g）。

4. 治疗方案：RASi为首选；高风险病例可使用糖皮质激素；更积极使用免疫抑制剂。

5. 随访：需长期随访，即使完全缓解后仍可复发；尿监测≥6个月，随访≥5年。

6. 证据局限：现有证据多来自回顾性研究和观察性数据，缺乏高质量临床试验，存在未满足的临床需求。

七、IgA血管炎（IgAV）管理

（一）诊断

1. 儿童：基于国际标准（紫癜+其他表现）。

2. 成人：无统一标准；若蛋白尿≥0.5 g/d持续＞4周或RPGN，应行肾活检确诊IgAVN；需排除继发原因和恶性肿瘤。

（二）预后

高血压、蛋白尿为不良预后因素；MEST-C分数有初步研究，但国际IgAN预测工具不适用。

（三）治疗

1. 预防肾炎：不推荐全身糖皮质激素预防孤立性肾外IgAV（证据等级1B）。

2. 进展性病例：蛋白尿≥0.5 g/d表示风险；采用与IgAN类似的双重治疗策略，但无针对IgA-IC的特异性药物；可考虑减量糖皮质激素+抗菌预防；使用RASi+SGLT2i管理通用反应；血压控制目标≤120/70 mm Hg，配合生活方式干预。

3. RPGN：评估风险-获益后，按ANCA血管炎指南治疗。

（四）药物适用性

目前获批或处于IgAN临床试验阶段的药物尚未在IgAV中验证，其适用性有待证实。

八、与2021版指南的核心差异

九、未来展望与研究重点

（一）新药研发方向

多项III期临床试验正在进行，靶向通路包括：APRIL/BAFF调控（如atacicept、povetacicept）、补体通路抑制（因子B抑制剂、C5抑制剂）、内皮素A受体阻断（如atrasentan）等，IgAN正进入多靶点精准治疗时代。

（二）高优先级研究方向

1. 国际IgAN预测工具的种族验证与动态化优化；

2. 预后/疗效预测生物标志物的开发；

3. 炎症与纤维化机制的深化研究；

4. 优化临床试验设计，探索替代终点；

5. 联合治疗策略的疗效与安全性验证；

6. 开展更具全球包容性的临床试验，覆盖不同资源水平地区。

十、核心结论

IgAN并非进展缓慢、预后良好的疾病，而是多呈持续进展性，未充分治疗者多数需肾脏替代治疗。KDIGO 2025指南是首个真正进入“精准治疗时代”的IgAN指南，通过“双驱动病理模型”重新定义疾病本质，以国际IgAN预测工具为风险管理核心，以已获批新药和未来新药群为治疗主轴，实现了疾病认知框架、治疗格局的根本性更新。指南同时兼顾全球资源差异，强调动态评估与个体化治疗，为临床实践提供了更全面、更具操作性的指导，未来将随临床证据积累持续迭代更新。

附：国际IgAN预测工具

1. 国际IgAN预测工具（IRP-IgAN）链接 https://cals.medlive.cn/calc/show/2?id=calc-1376

2. International IgA Nephropathy Prediction Tool（链接 https://www.mdcalc.com/calc/10533/international-iga-nephropathy-prediction-tool）

原文来源：

1. Floege J, Barratt J, Cook HT, et al. Executive summary of the KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) and Immunoglobulin A Vasculitis (IgAV). Kidney Int. 2025 Oct; 108(4):548-554. doi: 10.1016/j.kint.2025.04.003.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) IgAN and IgAV Work Group; Rovin BH, Barratt J, Cook HT, Noronha IL, Reich HN, Suzuki Y, Tang SCW, Trimarch H, Floege J. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) and Immunoglobulin A Vasculitis (IgAV). Kidney Int. 2025 Oct; 108(4S):S1-S71. doi: 10.1016/j.kint.2025.04.004.