《慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024）》：核心内容解读与临床商榷

一、核心内容解读

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024）》的核心价值，不只是更新药物和手术推荐，而是进一步确认慢性鼻窦炎（CRS）是一组高度异质性的慢性黏膜炎症性疾病。指南在CRSsNP与CRSwNP临床表型分类基础上，更强调免疫病理内型，尤其是嗜酸粒细胞性/非嗜酸粒细胞性、T2/非T2炎症的区分。这意味着鼻科医生不能只依据“有无息肉”“窦口是否阻塞”制定方案，而应同时判断炎症驱动机制、疾病控制状态和复发风险。

诊断方面，指南延续症状加客观证据的原则。CRS需有至少两个症状，其中鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕两个主要症状至少具备一个，并有鼻内镜或CT证据。【我个人观点，对于T2-CRS患者来说，嗅觉障碍更为重要。】指南更强调量化评估，包括VAS、SNOT-22、Lund-Mackay CT评分、Lund-Kennedy内镜评分、鼻息肉评分和嗅觉评估。这种转变有助于把CRS管理从经验判断推进到可记录、可比较、可随访的慢病管理。

本版指南非常重要的一点，是强调中国CRS人群与欧美人群不同。欧美CRSwNP中T2炎症比例较高，而我国CRSwNP更多为混合型炎症，CRSsNP则以非T2炎症为主。因此，中国临床不能把“CRSwNP”等同于“T2-CRSwNP”，也不能将欧美生物制剂路径直接外推到全部中国患者。外周血嗜酸粒细胞、血清总IgE、组织嗜酸粒细胞、哮喘、变应性鼻炎、N-ERD、严重嗅觉障碍、筛窦炎症重于上颌窦和嗅裂软组织影，都只能作为T2炎症的综合线索，而不是单一决策指标。

治疗方面，指南仍把鼻用糖皮质激素和鼻腔盐水冲洗作为基础治疗。鼻用糖皮质激素是一线药物，疗程不少于12周，术后还应长期维持。短程口服糖皮质激素主要用于CRSwNP，特别是T2炎症、症状重、复发或合并哮喘/N-ERD患者，可迅速缩小息肉、改善鼻塞和嗅觉，但远期疗效难以维持。抗菌药物不应作为CRS常规治疗，仅适用于急性加重、明确细菌感染或眶颅并发症。长期小剂量大环内酯更适合非T2、IgE不高、无嗜酸粒细胞增多、脓性分泌物较多的患者。

手术部分体现了指南理念的明显进步。ESS的目标不再只是开放窦口，而是清除息肉等病变组织、减轻炎症负荷、重建通气引流通道，并改善术后局部治疗条件。指南明确提出FESS并不适合所有CRS。FESS主要适用于非T2 CRS和少部分轻度T2 CRS；对T2 CRS或部分复发性CRS，可选择扩大内镜鼻窦手术，包括筛窦轮廓化和扩大额窦开放。这说明中国指南已从单纯“功能性开放”走向分型、分层、个体化手术。

生物制剂方面，指南将其定位于糖皮质激素和手术疗效不佳的重度、难治性CRSwNP，尤其是T2炎症证据明确并合并哮喘、N-ERD等共病者。治疗6个月后，应从息肉缩小、糖皮质激素需求减少、生活质量提高、嗅觉改善和合并症影响降低五个方面评价疗效；若改善少于两项，应考虑反应不佳并终止治疗。这一框架有助于避免经验性试药和无限期用药。

二、读后思考与商榷

我认为，这版指南为中国CRS诊疗提供了稳健的规范化底盘，但在重度T2-CRSwNP的外科策略上仍偏谨慎。作为全国性指南，必须兼顾不同层级医院的安全边界和技术能力；但在高级鼻内镜中心，面对弥漫性筛窦病变、嗅裂阻塞、严重嗅觉障碍和反复术后复发的T2-CRSwNP，有限FESS往往难以建立有效的局部治疗平台。

我的核心观点是，T2-CRSwNP手术目标不应只是“打开窦口”，而应降低炎症负荷，开放嗅裂—筛窦高负荷区域，并为术后局部激素递送和内镜随访创造条件。指南已承认筛窦优势炎症、嗅裂软组织影和嗅觉障碍可提示T2炎症，但尚未把嗅裂—筛窦区域上升为重要治疗靶区。严格说，目前文献不足以证明所有T2-CRS均起源于嗅裂或后筛；但从临床观察、影像分布和复发模式看，该区域至少应被视为重度T2-CRSwNP的高炎症负荷区。

关于手术范围，我更倾向于“以黏膜保护为基础的完整ESS或筛窦轮廓化”，而不是常规reboot surgery。关键不是盲目切除黏膜，而是去除影响术腔连续性、术后观察和药物递送的筛房骨隔，处理额隐窝和额窦口、蝶筛间隔、眶下气房、嗅裂及上鼻甲周围残留气房，纸样板的轮廓化是我们需要关注的重点，需要暴露眶颅线和眶底线。若既往手术残留筛房、额筛区开放不足、嗅裂仍被息肉和水肿封闭，此时直接进入长期生物制剂治疗未必是最优选择，高质量修正手术仍有重要价值。

上鼻甲处理是我与现有指南和部分国际共识差异最大的地方。指南对此较谨慎，国际共识也多倾向保护上鼻甲。我个人经验认为，在重度T2-CRSwNP伴严重嗅觉障碍、上鼻甲息肉样变、上鼻甲与颅底之间残留气房明显、嗅裂长期阻塞时，选择性甚至较充分处理上鼻甲，未必损害嗅觉，反而可能改善嗅裂通道和局部治疗可达性。但这仍是临床经验，不能直接等同于指南共识，需要前瞻性嗅觉结局研究验证。

口服激素方面，我赞同短程使用，但不支持多疗程、序贯化或长期化。CRS多数情况下不是危及生命的疾病，反复口服激素带来的血糖、骨质、眼压、感染和心血管风险不应低估。我的建议是短期、常规剂量使用，以快速降低炎症负荷；长期控制则应更多依赖充分手术后的局部抗炎，而不是反复全身激素。

术后强化局部激素是指南仍可进一步强调的部分。指南已提到T2炎症为主的CRS术后可使用含布地奈德或倍他米松的持续冲洗3至6个月，但重度T2-CRSwNP中，剂量、递送方式、靶区覆盖和疗程仍需细化研究。结合中国现实环境，我更倾向于路径为：规范诊断和内型评估，充分ESS建立局部治疗平台，长期强化局部抗炎和随访；若手术充分、局部治疗规范后仍控制不佳，再依据T2炎症证据、OCS需求、嗅觉障碍和哮喘状态进入生物制剂评估。

总体而言，2024版指南代表了中国CRS诊疗的规范化底线，而重度T2-CRSwNP仍需要在此基础上发展更精细的外科和局部治疗策略。未来中国鼻科应重点回答：嗅裂—筛窦炎症负荷能否预测复发；完整ESS是否优于有限FESS；上鼻甲处理对嗅觉结局有何影响；1 mg级局部激素冲洗、滴鼻或雾化的最佳适应证和安全边界是什么。只有把经验问题转化为本土证据，才能推动T2-CRS从“指南规范”走向“精准控制”。

主要参考文献

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2025, 60(3):221-249. DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20250116-00051.

2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464.

3. Blauwblomme E, et al. Expert consensus on surgical management of primary diffuse type 2-dominant chronic rhinosinusitis. International Forum of Allergy ＆ Rhinology. 2025.

4. 史剑波，程雷，李华斌，刘争，王成硕，孙悦奇，洪海裕，杨钦泰，左可军，徐睿，曹萍萍，赖银妍，陈枫虹，张亚娜，许庚，张罗. 2型慢性鼻窦炎临床诊疗意见书[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2024, 59(10): 990-1001.

面向鼻科医生的指南解读与临床商榷