对于肌层浸润性膀胱癌，如何正确选择切膀胱还是保膀胱？

中国膀胱癌新发和死亡例数均稳步上升，2024年中国膀胱癌统计新发例数8.1万例，居男性肿瘤新发例数第8位，死亡例数3.4万例，居男性肿瘤死亡例数第8位，其中肌层浸润性膀胱癌（MIBC）占膀胱癌新发病例数25-30%，但其预后较非肌层浸润性膀胱癌明显更差。在国内外指南中均推荐MIBC首选根治性膀胱全切，对于不能或不愿意手术者，选择保膀胱三联疗法（TMT），原因在于根治性膀胱全切有更好的5年生存率，平均高出5-10%，尤其分期越晚两者5年生存率差距就越显著。由于当前新的药物不断推陈出新，如抗体偶联药物ADC和免疫检查点抑制剂ICI在膀胱癌中应用，保膀胱成功率在增加，而且保膀胱治疗最大优势在于有更好生活质量，也日益被更多患者所接受，在严格筛选人群和规范治疗下保膀胱治疗肿瘤生存结局可与根治性膀胱全切相当。在适当选择的患者中，保膀胱三联疗法（TMT）是根治性膀胱切除术治疗肌浸润性膀胱癌（MIBC）的一种替代方法，其开展需要严格满足适应症，包括cT2-T3a，单发肿瘤＜5cm，无广泛CIS，无肾积水，肾功能足以耐受顺铂，患者拒绝RC或不可手术等。三联疗法（TMT）是由最大经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）和同步放化疗组成。虽然TMT的每个组成部分都起着至关重要的作用，但最大化TURBT旨在实现肿瘤的完全或接近完全切除，为后续治疗奠定基础。所有MIBC患者行保留膀胱综合治疗应由泌尿科、内科肿瘤学和放射肿瘤学组成的多学科团队进行评估，以确定个体患者的最佳治疗方案。我们也看到国内外众多正在进行的探索性研究，研究验证新的保膀胱方案组合，为膀胱保留提供额外的选择，也期待有更好的阳性结果。

我个人对于MIBC保膀胱患者建议是，在TMT基础上要做好严密随访，包括影像学检查（首选多参数核磁共振检查），尿脱落细胞学检查，膀胱镜检查及必要时诊断性电切手术，只有达到完全缓解，无论是临床完全缓解（cCR）还是病理完全缓解（pCR），才能够继续保膀胱治疗，否则一旦发现肿瘤残留，均应该行挽救性根治性膀胱全切，在保膀胱和保命之间，还是首选保命。当然，即使患者达到cCR状态，国外研究表明cCR和pCR吻合率在50%左右，理想的保膀胱人群是达到pCR人群，如何精准发现肿瘤残留一直是膀胱癌随访中的一个难题，尤其对于微小病灶残留（MRD），当前国内外研究日益推荐加上ctDNA和utDNA来作为判断依据，相信会对肿瘤在体内残留情况有更好的判断。同时，对于保膀胱患者，最大化TURBT是TMT的核心，可作为诊断和治疗干预的依据，它的目的是实现最大的肿瘤缩小，同时为后续的放化疗创造最佳的基础，所以我个人对于保膀胱治疗病人，建议在保膀胱治疗初始、治疗中和治疗后均应该行最大化TURBT电切来明确膀胱内肿瘤残留现状，TURBT 整体并发症率 4%–10%，膀胱穿孔是其危害最大的并发症。最大TURBT不仅是一种治疗手段，还有诊断价值，即在识别最有可能从TMT中获益的患者方面发挥着关键作用，确保对于临床完全缓解患者人群采取膀胱保留策略。最后，对于接受挽救性根治性膀胱切除患者应警惕放疗的应用，包括放疗的次数和剂量应谨慎，放疗可显著增加后续手术的难度和并发症发生率，因此在保膀胱策略制定和相应治疗序贯应用方面应有所侧重。