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典型案例

4例晚期胃癌骨髓转移、骨转移的临床诊治经过

发表者:李醒亚 人已读

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤,发现时多数已属晚期,易血行转移。常见转移部位为肝、肺,其次为胰腺、肾上腺等,骨髓转移少见。国内仅见少量胃癌骨髓转移个案报道,且均无治疗情况。我院从2004年1月至2012年10月共收治4例胃癌骨髓转移病人,现分析其临床表现、诊断治疗过程并结合文献复习,总结报告如下。

例1,女,24岁,以“头晕、纳差2个月,低热伴右下肢疼痛2周”为主诉于2004年1月入院,曾在我院相关科室诊为消化性溃疡、风湿病、坐骨神经痛等,行对应治疗效果差。查体:精神差,明显消瘦,口唇及结膜苍白,前胸及后背见散在出血点,腰骶部及右下肢压痛阳性。2004年1月血常规示:WBC 6.5×109/L,RBC 3.2×1012/L,Hb 619/L,PLT51×109/L。2004年1月13日全身骨ECT示:全身多发骨代谢异常活跃,前后肋、脊柱、骨盆等处见多个放射性分布异常浓集区。2004年2月10日及2004年2月17日两次骨髓穿刺涂片均发现转移癌细胞。诊为骨髓转移癌,倾向于腺癌。

因患者曾有纳差、胃部不适等症状,遂于2004年2月18日行胃镜检查,见胃角部至胃窦部巨大溃疡,活检示胃低分化腺癌。又因凝血功能检查提示已并发DIC,最终诊断为胃癌骨髓转移合并DIc。确诊前患者已处于极度贫血状态,虽多次输注浓缩红细胞及血小板,Hb<600/L,PLT<40×109的状态,血小板最低时仅8×109,生命垂危。确诊后,我们直接给予联合化疗,方案用EF(依托泊甙胶囊50 mg12小时1次,共5天;亚叶酸钙200mg ivgtt qd,共5天;5-Fu 0.5 iv 20分钟完成,后5-FuO.5 ivgtt 5小时完成,qd,共5天)为主,第二周期增加DDP。2l天为1周期,共化疗4个周期。第二周期后疼痛、贫血等症状明显缓解,血小板及血红蛋白回升,DIC得到纠正,生活可自理。

例2,男,37岁,以“腰骶部疼痛1个月”入院,为持续性钝痛,自服止痛药无效。入院查体:神志清,贫血貌,四肢及胸背部皮肤见大量暗红色皮下出血点,腰骶部压痛阳性。胸部CT、腰椎及骨盆X线片、腹部B超均无异常。血常规示:WBC 6.5×109/L,RBC 3.2×1012/L,Hb 809/L,PLT30×109/L,尿本周氏蛋白阴性,拟诊特发性血小板减少性紫癜。骨髓较多核大浓染、核浆比例失调的癌细胞。胃镜发现胃窦部见一2cm×3cm大小溃疡面,边缘不整,活检病理示低分化腺癌。诊断:胃癌骨髓转移。家属拒绝进一步治疗,两个月后在家死于脑出血。

例3、男,45岁,因“腰背部疼痛2个月”就诊骨科。3年前曾因胃癌行胃大部切除术,术后未行辅助化疗,病理证实为黏液腺癌。腰椎CT:腰椎多处骨质溶骨性破坏。贫血貌,浅表淋巴结不肿大。RBC 3.0×109/L,Hb 709/L,白细胞和血小板正常。骨髓涂片发现大量转移性腺癌细胞。胃镜:吻合口处可见溃疡面,考虑为局部复发,但活检未见癌细胞。诊断:胃癌骨和骨髓转移。DDP-CF/5-FU方案化疗,21天为一周期,共化疗6周期。患者对化疗耐受良好,骨转移引起的腰背疼痛在化疗开始后迅速得以明显减轻,化疗结束时Hb上升至 100/L,随访6个月仍无复发。

例4,宋ST,男,35岁,2010年7月7日,以腰背部和臀部疼痛进行性加重1月余为主诉住院,卧床不能活动,影像检查发现椎体和骨盆多处溶骨性改变,骨髓中发现大量巨大、核大且深染的异型细胞(癌细胞),Hb 90.1g/L,白细胞和血小板正常。胃镜及活检:胃粘液腺癌。诊断为胃癌骨和骨髓转移,贫血。确诊后即开始多西他赛+顺铂+5-FU化疗,每21-28天为一周期,症状很快有明显缓解,食欲和进食恢复病前,体重超过患病以前水平,贫血也得以纠正,胃部仍有小且浅的溃疡灶。至2010年12月连续化疗6个周期化疗,复查骨髓细胞学检查未见异型细胞。2011年支持用替吉奥单药化疗8个月,健康状况好,能正常到田间劳动和外出打工,后改用卡莫氟口服到2012年1月。患者及家属自动停止化疗。到2012年6月,再度出现疼痛引起患者警惕,胃内见巨大的癌性溃疡。给予EOF方案2周期,症状有所缓解,再化疗疾病进展,改用CPT单药、多西他赛单药化疗都未控制进展,胃部仍巨大溃疡,骨和骨髓转移进行性加重,贫血和血小板减少也日趋严重。于2012年10月因病重出院,2天后去世。患者与疾病抗争了2年3个月,最后对所有对胃癌有效的化疗药物形成耐药。

点评:

1、胃癌是常见消化道恶性肿瘤,早期缺乏特异症状及体征,发现时多数已属晚期,转移复发率高,易发生淋巴道及邻近器官转移,但血行转移至骨髓者少见。除胃癌外,乳腺癌、前列腺癌、肺癌和胰腺癌都会发生骨髓转移。我们在临床上见到的骨髓转移以胃癌为最多,这些患者均较年轻,与年轻患者的癌细胞分化差和侵袭性强有一定关系。

2、胃癌骨髓转移的临床表现不典型,多为骨髓转移癌的症状,如贫血、消瘦、骨痛等,主要由癌细胞骨髓浸润所致,严重者可因骨髓造血功能受抑,血小板明显减少,凝血功能紊乱最终导致DIC的发生。由于胃癌骨转移和骨髓转移的病例少见,临床医生对其认识不足,极易发生误诊或迟迟不能明确诊断,可误诊为特发性血小板减少性紫癜、腰椎间盘脱出症、原发灶不明的骨转移癌等。

3、胃癌骨髓转移常伴有骨质的破坏,除了血液系统表现外,常有骨转移所引起的疼痛和骨质破坏。骨髓侵犯的诊断主要靠骨髓穿刺细胞学检查,骨髓涂片发现转移癌细胞成堆成团分布,多位于涂片的尾部或边缘,核大浓染,核浆比例失调。胃癌诊断主要靠胃镜及活检病理学检查。

4、胃癌发生骨髓转移表明疾病已属晚期,此时病人大多病情危重,再加上很多临床医生忌讳于化疗药物的骨髓抑制等副作用,不敢或不愿采用化疗而宁愿选择对症支持治疗。但事实证明对症支持治疗往往无效,病人多在短期内死亡,若并发DIC则预后更差,中位生存期仅1个月。对于胃癌骨髓转移的治疗,国内文献鲜有报道。日本学者报道较多,大都主张给予积极的联合化疗,方案主要有MTX/5-Fu、DDP/5-Fu、cF/5-FU等。Hironaka SI等采用MTX/5-Fu方案治疗胃癌骨髓转移病人18例,获得满意效果。全部18例患者症状均改善,其中9例合并DIC的患者中有8例(89%)DIC状况得到纠正,生存期明显延长,有2例无病存活达2年以上。Matsumoto S等伸。采用DDP/5-Fu方案治疗l例胃癌骨髓转移合并DIC患者,用药两周期后出血症状和DIC得到良好控制,腰背部疼痛症状也明显减轻。

【参考文献】从略。

“胃癌骨髓转移3例临床分析并文献复习”一文曾由梁宪斌(研究生)和李醒亚(导师)等发表在《现代肿瘤医学》杂志2006年14卷06期712-714。

本文是李醒亚版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2013-04-01