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李勇刚

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主任医师 副教授

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“翻盖式”吻合矫治心上型完全性肺静脉异位连接

发表者:李勇刚 3019人已读

【摘要】 目的总结“翻盖式”吻合技术矫治心上型完全性肺静脉异位连接的效果,探讨其临床应用价值。方法  2001年12月至2011年10月我科手术治疗的44例心上型完全性肺静脉异位连接患儿。根据肺总静脉和左心房的吻合方法将本组病例分为两组,2006年8月以前采用常规心上法矫治15例(常规组),2006年8月以后采用左心房顶部“翻盖式”(总肺动脉的切口呈形)吻合矫治29例(“翻盖”组)。结果  “翻盖”组较常规组的体外循环时间(71.3±15.6min vs. 104.1±20.5min, P<0.05)及主动脉阻断时间(39.1±13.1min vs. 56.3±18.7min, P<0.05)明显缩短。常规组2例患儿住院死亡(病死率13.3%),“翻盖”组1例住院死亡(病死率3.4%)。41例患儿出院,38例获随访,随访3月~96月,心功能I~II级,无再手术及死亡病例。常规组2例患儿有吻合口血流速增快(1.1 m/s~1.3 m/s),“翻盖”组所有病例吻合口通畅。结论  “翻盖式”吻合技术吻合口有效面积大,较常规心上法显露更好,能缩短总肺静脉切口长度、主动脉阻断时间和体外循环时间,改善心上型完全性肺静脉异位连接矫治的效果。重庆医科大学附属儿童医院心胸外科李勇刚

【关键词】 心脏病,先天性;完全性肺静脉异位引流;心脏外科手术

完全性肺静脉异位连接 (total anomalous pulmonary venous connection, TAPVC)是一种较少见的紫绀型先天性心脏病,自然病程预后差,生后第1年内死亡率约为80%,是需要进行早期手术的先天性心脏病[1]。心上型TAPVC是完全性肺静脉异位连接的最常见类型,约占TAPVC总数的50%,其手术治疗的关键是肺总静脉和左心房的吻合口足够大。本文总结我科采用“翻盖式”吻合技术矫治心上型TAPVC的外科治疗经验,探讨其临床价值。

资料与方法

2001年12月至2011年10月我科外科手术治疗44例心上型TAPVC患儿,男24例,女20例;年龄13天~7岁(<1月10例,1月~12月26例,>12月8例);体质量2.8~21 kg(<5 kg12例,5~10 kg 27例,>10 kg 5例)。根据手术方式,将病例分为2组,2006年8月以前采用常规心上法矫治15例(常规组),2006年8月以后采用左心房顶部“翻盖式”吻合矫治22例(“翻盖”组)(见表1)。所有患者均有不同程度的紫绀、气促、喂养困难、发育迟缓、低体重或反复呼吸道感染史;37例患儿体格检查胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期喷射性杂音,P2亢进并分裂,5例患儿有杵状指(趾)。全组病例术前均行超声心动图检查确诊,其中2例行心导管及心血管造影,1例行MRI检查,23例行多排螺旋CT检查。合并心血管畸形:中度以上三尖瓣关闭不全7例,动脉导管未闭4例。全组患儿存在不同程度肺动脉高压,其中重度肺动脉高压36例。

表1  两组病例术前一般临床资料

患儿全身麻醉后行正中切口,常规建立体外循环,上腔静脉插直角引流管,中度低温。于左心耳外上方分离出垂直静脉、套带,注意勿损伤其前外侧的左侧膈神经。常规心上法组:充分游离肺总静脉,两侧至左上、右上肺静脉。灌注心脏停搏液后,阻断垂直静脉,沿长轴切开肺总静脉,两端达左、右肺静脉开口(图1),10例患儿肺总静脉切口向右或左肺上静脉延伸。于同一水平切开左心房顶部,6-0 Prolene线或可吸收线(PDS线)连续缝合侧-侧吻合肺总静脉和左房切口,结扎垂直静脉。“翻盖”组:游离肺总静脉,两侧不超过左、右肺静脉开口。阻断垂直静脉,沿长轴切开肺总静脉,于肺总静脉切口两端分别向肺总静脉上、下缘延长至血管边缘,肺总静脉前壁切口呈形。将肺总静脉前壁的血管片向上下方牵开(“翻盖”)(图2)。在左房顶相应部位切开左心房壁,将左房壁和肺总静脉切口进行“翻盖式”吻合。两组病例于吻合完成后,将未闭的卵圆孔或小房间隔缺损扩大,自体心包片修补房间隔缺损并扩大左房,结扎垂直静脉。同期行三尖瓣整形5例、及动脉导管结扎4例。

出院后患儿定期门诊随访,采用经胸多普勒超声评价吻合口流速及手术效果。应用SPSS11.0.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用Student t检验。计数资料两个率的比较采用四格表资料的χ2检验。以α=0.05为检验水准,P<0.05表示差异有统计学意义。 

结果

常规组体外循环时间(104.1±20.5min)较“翻盖”组外循环时间(71.3±15.6min)更长(P<0.05)。常规组主动脉阻断时间(56.3±18.7min)和“翻盖”组(39.1±13.1min)比较,也明显延长(P<0.05)。常规组辅助呼吸时间明显长于“翻盖”组(57.8±36.7h vs. 40.8±23.6h, P<0.05)。“翻盖”组患儿ICU停留时间较常规组患儿短,但无统计学意义(102.5±74.6h vs. 83.8±60.5h, P<0.05)。常规组2例患儿死亡(病死率13.3%),1例于术后当天死于肺出血,另1例术后发生严重低心排出量综合症,于术后第2天死亡。 “翻盖”组1例术前存在肺炎、心衰的患儿于术后第8天死于严重肺部感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(病死率3.4%)。其余病例术后并发症包括肺部感染5例、短暂低心排出量综合症2例,均治愈。41例患儿治愈出院,失访3例,38例获随访。随访3月~96月(平均48.7±26.5月/例),所有病例心功能I~II级,无晚期死亡及再手术病例。随访期间,常规组2例患儿有吻合口血流速增快(1.3 m/s~1.7 m/s),“翻盖”组所有病例吻合口通畅。

表2  两组病例术后临床资料

讨论

完全性肺静脉异位连接(TAPVC)的发病率占先天性心脏病的1%~3%,是一种少见的先天性心脏畸形。Darling等根据肺静脉连接部位的不同将TAPVC分为心上型(约占45%)、心内型(约占25%)、心下型(约占25%)和混合型(约占5%)。TAPVC患儿肺静脉回流的动脉血和体循环的静脉血混合后再通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔分流至左心房。如果房间隔缺损小,心内分流量少,TAPVC患儿生后早期即出现肺动脉高压和右心衰竭。如心房间隔缺损大,从右心房进入左心房的血流量多,患儿青紫较明显,生长发育迟缓。TAPVC可以经超声心动图、多排增强螺旋CT或磁共振明确诊断,合并其他复杂心血管畸形需行心导管及造影检查。TAPVC一经诊断,均需手术治疗,存在肺静脉回流梗阻的病例需急诊手术治疗。房间隔缺损较大且肺静脉回流无梗阻的病例,择期手术时间为生后数周,延迟手术并无益处[2]。

TAPVC手术治疗的目标是建立肺静脉与左心房的正常连接,使全部肺静脉血回流入左心房。由于不同类型TAPVC肺静脉回流的部位存在差异,因此,不同类型TAPVC矫治的路径和方法也不相同。占TAPVC总数最多的是心上型,左右肺静脉先行汇合形成肺总静脉,然后通过垂直静脉引流至上腔静脉系统,其手术矫治是将肺总静脉与左心房进行吻合,从而使全部肺静脉血回流入左心房。

心上型TAPVC的手术方法包括心脏上翻法、经房间隔法、双心房联合切口法,以及心上法。心脏上翻法需将心尖抬起,心室温度容易升高,不利于心肌保护,且吻合位置深,操作较困难,延长了手术时间。上翻法是心脏处于空虚和上抬的位置进行吻合,吻合完成后随心脏位置和充盈的变化,吻合口及肺静脉容易扭曲。经房间隔法手术野较小、暴露较差,吻合口常受限。双心房联合切口法暴露较好,吻合口不受限制,但该法有切断后结间束的风险,术后易发生房性心律失常。另外,上述3种方法有一个的共同的缺点:吻合口位于左心房后壁,位置深,一旦发生吻合口出血,难以处理。Tucker等[3]采用心上法矫治心上型TAPVC,即在左心房顶部,将肺总静脉和左心房切口进行吻合。该方法吻合口位置较浅,出血易于控制,且不会切断节间束,术后心律失常的发生率低,目前已成为心上型TAPVC矫治的主流手术方法[4-6]。我们此两组病人均采用心上法手术,过程均顺利。

肺静脉梗阻是TAPVC矫治术后常见而严重的并发症,发生率0~18%,再手术死亡率可高达44%。在TAPVC矫治术后发生肺静脉梗阻再手术的病例中,80%的病例涉及吻合口狭窄[7]。虽然可吸收缝线的应用可能对吻合口远期狭窄的预防有一定的帮助,但心上型TAPVC手术矫治的关键还是首次手术中总肺静脉和左心房的吻合口要足够大,保证肺静脉血顺畅的回流入左心房。尽管TAPVC矫治术后肺静脉梗阻的机制尚未完全明了,但研究显示,吻合口存在张力是术后肺静脉/吻合口狭窄的重要因素[2]。因此,心上型TAPVC矫治在保证吻合口足够大的同时,吻合口尽可能没有张力。

心上型TAPVC矫治术中,常规的总肺静脉切口是沿总肺静脉长轴的单一纵行切口,吻合完成后吻合口是一个狭长的椭圆形(图3)。为了保证吻合口足够大,总肺静脉的切口需要足够长,有学者认为总肺静脉切口需长达3cm~4cm。总肺静脉上如此长的切口在新生儿或小婴儿是难以达到的,因此常常需要将肺总静脉的切口向肺静脉分支(如右上肺静脉、左上肺静脉)或垂直静脉延伸。这样一来,势必需要游离解剖更长更多的肺静脉血管。更重要的是随着手术操作范围的延伸,术野显露和吻合会变得困难,主动脉阻断时间和手术时间均相应延长,不利于患儿术后恢复。同时,随着总肺静脉切口的延长,相应更大范围的左心房组织被缝合牵拉,吻合口的张力也随之增加。Bando K等[2]还指出:总肺静脉切口接近于某条肺静脉开口,可能导致肺静脉梗阻发生率升高。近年来,有人将应用于治疗TAPVC术后肺静脉/吻合口狭窄的无缝合技术(sutureless technique)应用于TAPVC的早期矫治。该手术不在肺总静脉切口做缝合,缝线置于心包上,可以降低肺静脉内膜的炎症反应性增生[8-10]。和常规吻合技术比较,无缝合技术缝合范围更大。由于心包腔无粘连,缝合后的出血是无缝合技术应用于TAPVC早期手术面临的一个问题。目前,该手术应用于TAPVC的早期矫治尚未获得广泛开展,远期效果尚需大宗病例的长期观察。

近来,我们在心上型TAPVC矫治手术中采用“翻盖式”吻合,切口中间的横线仍是沿肺总静脉的长轴切口,在长轴切口的两侧向肺总静脉两侧缘做垂直于纵轴的切口至血管边缘。这样,在纵轴切口的两侧就会形成两个血管片,向前方牵开血管片就形成“翻盖”,在对应的左心房做足够长的切口,以6-0或7-0可吸收线(DG)进行吻合。常规组中,线形切开总肺静脉的吻合口形态是一个长椭圆形,其有效开口面积=π(a/2)(b/2)≈0.79ab(图3)。的吻合口形态是一个圆角矩形,其有效开口面积≈a′b′(图4)。由于a<a′,从以上公式可以得出,如果两个吻合口的面积相同,b′必然小于b。我们的初步经验显示,“翻盖式”吻合病例,肺总静脉长度均不需超过各支肺静脉的开口,仅需常规吻合总肺静脉切口长度的65%~70%。因此,和常规组比较,“翻盖”组手术游离的范围缩小,暴露更好,手术吻合也变得相对容易,吻合口也足够大。本研究结果显示,“翻盖”组术后辅助呼吸时间和ICU停留时间较常规组短,推测可能和“翻盖”组体外循环时间及主动脉阻断时间明显较常规心上法更短有关。从吻合口的立体空间来看,常规心上法总肺静脉的切口呈线形,其吻合是在肺总静脉表面的原位缝合。与常规法不同,“翻盖式”吻合的缝线实际上并不在一个平面上。翻开的血管片(“盖”)有一定的高度,分别在总肺静脉的上下缘升向左心房,有助于降低常规手术原位吻合口的张力,理论上有助于降低吻合口远期狭窄的发生。超生多普勒随访结果显示,常规组有2例患儿吻合口血流速度增快,而“翻盖”组所有病例随访期内吻合口通畅,早中期结果令人满意。尽管“翻盖式”吻合的远期效果尚需进一步观察,我们有限的经验显示,“翻盖式”吻合在心上型肺静脉异位引流的一期矫治中可能具有良好的应用价值。

参考文献

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“Lid” anastomosis for correction of supra-cardiac total anomalous pulmonary venous connection

LI Yong-gang , WU Chun, PAN Zheng-xia, LI Hong-bo, WANG Gang, DAI Jiang-tao, AN Yong, YANG Jie-xian.

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China

Corresponding author:WU Chun  Email:wuchun007@sina.com

[Abstract] Objective  To summarize and evaluate “lid” anastomosis for correction of supra-cardiac total anomalous pulmonary venous connection. Methods  44 cases (aged 13days to 7 years, weighted 2.8 - 21 kg) with supra-cardiac total anomalous pulmonary venous connection  were diagnosed and treated surgically in Children’s Hospital of Chongqing Medical University from Dec. 2001 to Oct. 2011. The patients were divided into routine group (n=15) and “lid” group (n=29) according to the anastomosis of the left atrium to the common pulmonary vein. Routine group was repaired by conventional supracardiac anastomosis before Aug. 2006, thereafter “lid” group was corrected by “lid” supracardiac anastomosis .The pre-operative age, weight, oxygen saturation didn’t have significant difference in the 2 groups. Results  The duration of CPB in “lid” group was less than routine group (71.3±15.6 min vs 104.1 ± 20.5 min, P<0.05), and the aortic cross-clamp time in “lid” group was significantly less than routine group(39.1±13.1min vs. 56.3±18.7min, P<0.05). During the hospitalization, two babies in routine group died (hospitalmortality: 13.3%), and one died in “lid” group (hospitalmortality: 3.4%. OF the 41 children discharged from the hospital, 3 were lost to follow up. In the follow-up (3-86months) , 38 cases were in NYHA class I-II, and no reoperation or death occurred. Echocardiography showed the velocities across the anastomosis were a little bit fast in 2 cases in routine group(1.1 m/s - 1.3 m/s). Conclusions With big effective orifice area and better exposition than conventional supracardiac anastomosis, “Lid” supracardiac anastomosis technique has shorter incision in common pulmonary vein, less duration of CPB and aortic cross-clamp time, therefore improves the surgical outcome in supra-cardiac total anomalous pulmonary venous connection.

[Key words]  Heart defect, congenital   Total anomalous pulmonary venous connection    Cardiac surgical procedures

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发表于:2013-04-18 22:48

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