赵东奇_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

收藏收藏

银屑病资料汇编

由伤寒论悟及皮肤病之治法

发表者:赵东奇 人已读

近日一直蜗居在某清净处,校订陈修园的几本医书,可以说夜以继日、焚膏继晷吧,身体有些劳累,今晨一把脉,两手寸脉都短小了。眼下书稿已经大体完成,以我很有限的学识来揣度修园的医学思想,得出的评价就是:中医的门道其实就在修园的几本经典著作注释中。自宋以来就有古方不能治今病之说,此类谬论迁延千年,甚至有南方无伤寒,只有温病之说,此类书读之不禁让人捶胸顿足了。可是在读修园书的过程中,我的灵感源源不断地在修园注释的启发下产生,正如古人所说的:愚者因之而贤,昧者因之而明。读之要言关节处,总要情不自禁地喝一声彩:好!这一刻,时间因此而倒流,宛然与修园晤对。 松原市中医院治未病科赵东奇
胃气虚,则不能输精于皮毛。阳明病,法当多汗,今反无汗,其身痒如虫行皮中状者,此以胃气久虚,不能输精于皮毛故也。《内经》云:输精皮毛,毛脉合精,行气于腑。可知内而经脉,外而皮毛,皆禀气于胃,胃虚皮毛经脉俱无所禀矣。 
此一节,言胃气虚不能输精于皮毛也。 
青牛按:黑体字是伤寒论原文。宋体小字是修园夹注。 
青牛曰:此段已经阐明了皮肤病发病之一端:乃皮肤得不到胃气的滋养。而作为合格的仲景门徒最擅长的本事应是举一隅而三反之,所以我就又补充几条。《伤寒论》里又说,太阳病发汗后胃之津液有干竭与不行的分别。如为干竭:少少与饮之,就是一点点地喝水--就是单纯的虚,经脉还是通的。如是不行:用五苓散输转脾气,水气一行则愈--经脉不通,但是不虚。皮肤病发病另外一端是经脉不通。气血运行全赖通畅的经脉,经脉不通,皮肤作为身体的最末端,离藏精的脏最为遥远,那么一旦某条经脉堵塞,此条经脉所供养的皮部就会因得不到足够的养分而病变,先是感觉异常,久而久之出现器质性病变。由思外揣内的思路可得其病因。而后由于前2种情况的存在,致使皮肤局部养分不足,新陈代谢程度不够,导致垃圾不能得到及时的清理,久而久之,势必外泛皮表。 
兹又引素问佐证《素问 皮部论》曰:邪客于皮,则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满,则溢于经络,经络满,则入舍于脏腑也。这说了外感病的传遍顺序乃是由皮部→络脉→经络→脏腑的由表及里的过程,反推之,如果人的脏腑虚衰,及内伤的情况下,也会出现由脏腑→经络→络脉→皮部由里及表的病变过程,这时候外在皮部的表现就是皮肤疾患。比方说,胃寒的人,会在面部胃经循行的部位出现痘痘。小肠泌别清浊的功能不足后,两颧易生黄褐斑……如果我们把经脉疏通了、脏腑精气足了,那么自然而然,外面的皮肤小疾也就不药而愈了。
以此理论解释李可老的乌蛇荣皮汤的机理,此不赘言,看官若有兴趣可去推敲,在方药比例上可以调整,效果更佳。又人之气血贵在流通,通经脉永远是第一要务,信息沟通无论在何时都是及其重要的。经脉不通,下手第一步就是通经脉(此步,根据虚实情况不同,堵塞地方不同,用药有霄壤之别)。经脉通了以后分两种情况:一、精气虚,治成了虚劳病人,此时就慢慢进补吧。二、精不虚,健康。 
前几年,青牛曾看到一篇皮肤科某医师(可惜不知姓名地址)写的好文, 顺手将其贴在后面,略加注释,供大家欣赏。 
伤寒论与皮肤病 
各位同道,下午好。很高兴有机会与大家交流治疗皮肤病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与皮肤病》,但主旨不是探讨112方的应用心得,而是阐述如何接见伤寒的思想,提高审证求因、辨证论治的意识和能力,提高自我临床水平,所以引用原文之处不多。我临床经验较少,就从最常见的银屑病开始。 
大家都知道,银屑病分三型:血热、血瘀、血燥。最近一年我在门诊,注意到一个现象:那些从未治疗过的银屑病人,绝大多数是血热型,少数是血燥型,而那些皮损紫黑似墨,顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在?难道血瘀型都是治疗不当造成的吗? 
这又让我想起前两天看到的一个荨麻疹病人,他服用清开灵1周后明显好转,于是自己买药,又服用2周,但这回不成了,非但荨麻疹没好,他还开始牙疼、流鼻血了,同一种药疗效前好后差,这种差异原因何在?服用清热药怎么倒上火了? 
刚接触临床的年轻医生,多多少少都经历过类似的情况,有时真是摸不着头脑:病人来了,按部就班,辨证论治,药方开出去后,却发现疗效不佳:不止如此,有时病人服药后旧病未去,又生新殃,与其服药不如静候自愈,诚可谓下工尤不能及! 
为什么会这样? 
我个人体会是因为:我们不懂辨证论治的章法! 
——我们误把教科书中的分型论治当成真经,而根本没见过真正的辨证论治。可作为一个职业中医师必须知道:分型论治是写给业余选手看的!作为职业选手要有更高的标准呀!高标准是什么?是辨证论治! 
辨证论治章法何在? 
我以为:在《伤寒论》中。 
老邢,我们科著名的老病人,银屑病,她有一天问我:哎!张大夫,我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退此乃邪由外入内,为病深;身体强的银屑病人皮损由上向下消退,此乃邪由内外出,为病愈是吧?高士宗曰:所谓读论者,因证而识正气之出入,因治而知经脉之循行,则取之有本,用之无穷矣。 
我不能准确回答。 
身处循证医学时代,当我们沉醉于多中心、大样本的RCT研究之中,而把古人的经验统统归于C、D级证据时,是否能问心无愧的说我们对疾病的了解比古人更多一些?甚至比病人多一些呢?做不到。为什么?因为我们忘了一个中医临床医生的本职工作是什么了! 
中医,应该做些什么? 
做科研?写文章?编书?钻研西医?都不是! 
读读《伤寒论》,看看仲景在做什么:——他在忙着治病! 
读过《伤寒论》,才知道一个临床中医师所当用力处何在:在对病人、疾病、药物的了解,在对诊疗过程火候的把握。 
《伤寒论》给我们启示:医生要研究疾病的起承转合,变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律,这才是临床医生的本职工作。 深得吾心 
中医的特色是整体观,辨证论治。 
可如何辨证论治呢? 
银屑病很多文章,很多证型,往那一摆,每型各有一堆症状、体征,全背下来就会辨证论治了吗?还差的远呐!那只是分型论治!那只是为了介绍各自的经验呀!千万别以指为月呀! 
读过《伤寒论》,才知道如何辨证论治:说简略一些就是:审证求因。说细致点就是:辨因辨果,辨轻重,辨缓急,辨气血阴阳,辨表辨里,辨寒热虚实。 
“因果缓急虚实气血阴阳表里寒热”是辨证论治的十四字秘诀。 
“辨”存在于每时每刻。 
这些都是中医的基本功,看似简单,但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。 
每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲?就因为他们自诩是对因治疗。 
怎样审证求因呢? 
有的银屑病病人百治不效,但一细问发现和他一年前生了一次气有关,用舒肝解郁立效,这就叫审证求因!胃本不虚,而肝郁,东方生发力太弱,疏泄的通道堵了(类似五苓散证)。 
叶天士治某妇女带下,发于产后十年还称之为产后病,这也是审证求因。 
我治过一个男病人,65岁,以面部皮炎20年,每年发作数月,此次复发7天,痒不能眠来诊,皮损看上去就象玫瑰痤疮,仔细一数,丘疹过百,摸之较硬,抓痕累累。追问病史,乃20年前在湖南贩卖竹木家具时用外用药泡脚治脚气,脚气刚好,面部就出皮炎了。再追问脚气,乃幼时在关外,足汗出后,晾脚受风所致。因知病因在风。反过头来再问面部皮炎发作特点,则每于春季大发,秋季小发,服药无效,冬夏自止。发作时不畏寒热,而独畏风,不畏西北风,只怕西南风,正印证了对病因的认识。这就叫审证求因。 
可有时,你问了半小时也求不着因,茫无头绪,怎么办? 
求因不得,就得开辨。 
某医生值夜班,有病人患过敏性紫癜消化道出血,西药迭进而血不止,焦急万分,请老中医会诊,察色按脉后,书方:人参30克急煎服。 
汤入腹中,吐血立止。这就叫辨证论治。辨因辨果,辨轻重缓急,辨气血阴阳,辨表里寒热虚实都涉及到了。论病情:出血,气血俱病,属里属虚属寒。出血是因,气随血脱是果;气脱更不摄血,又为出血之因,恶性循环。论治疗:气脱为重,出血为轻;敛气为急,补血为缓。 
老中医如此从容,取效如此快速,皆得力于伤寒也! 
古人说伤寒为万世立法,《伤寒论》为皮科“立法”了吗?非也,是“示法”。天下之病岂能尽于397法!397法乃示例也。示什么?——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是:示辨证论治的章法! 
这种示例在《伤寒论》里,俯拾皆是,: 
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。 
见“脉浮,自汗出,微恶寒”,与桂枝汤以攻其表,这只是常法。须知“独处藏奸”,在这里,偏偏“小便数,心烦,脚挛急”是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。 
方随法立,法随证出。辨证正确,疗效必佳。秘诀全在这“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十几个字中。 
《素问 举痛论》曰:能知虚实之数,秋毫在目。想象一下那境界,不跃跃欲试吗? 
面对纷繁复杂的皮肤病表现,我们是否能做到次序井然,有条不紊呢?有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练,基本功不扎实,想问题头绪万千,却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢?应该以“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十四字为线索。 
陈凯教授帮助后学的方式是提问,启发你思考,如:为何瘢痕疙瘩易生于胸部,而不易生于面部?银屑病为何冬重夏轻?为何冬天重反而用寒凉药?银屑病加重的先兆是什么?银屑病消退的先兆是什么?等等。 
这些问题个个直指中医的生理学、病理学,考察的都是临床的基本功。也都可以用“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”这十四字秘诀破译。 
各位同道,如果我们了解以上问题的答案,那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心,满足于几首经验方,治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率,却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢?可能是眼中有病而无人,诊断之后就千篇一律,效则效矣,不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。 
《伤寒论》没有给皮科医生任何直接的答案,但他告诉我们作为中医该研究些什么: 去了解病,去了解病的脾气、禀性,了解它对药物的应对之道,就象了解一个人何时会有何种反应。 
如荨麻疹病人许多都是定时加重,以午后和临睡时为多,为什么? 
又如皲裂性湿疹病人、银屑病人为何冬重夏轻?为什么? 
这是疾病本身的脾气。 
又如:有人自述服药后始终毫无感觉。为什么? 
再如:有人服药开头有效,之后又毫无感觉了。这说明什么? 
这反映出疾病对药物攻击的应对之道。 
作为一个医生必须有此觉悟,如果只会把疾病放在自己的对立面,不能设身处地的从疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百战不殆呢? 
何谓己?己指人体与药物的脾性;何谓彼?彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼,这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入,疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴,咱们再翻过来说如何辨真假寒热。 
疾病有时很善于伪装,外在表现与其本质恰恰相反。 
论曰:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(这是似寒实热) 
又曰:病人身大热而反欲得近衣者,此表有热,里有寒也。(这是似热实寒) 
能辨虚实寒热,效果是很神奇的。 
举前两天病房的一个药疹病人为例:主诉:咽痛剧烈,无休止时两天,伴体温39.2度1天。同时服用清热解毒口服液、清开灵口服液、银翘解毒颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热;咽痛剧烈,但咽部、上腭均苍白、不充血,扁桃体不大;询其既往面色常黑,体胖易乏,为少阴伤寒标准型,故与麻黄附子甘草汤加桂枝急煎服。服药第1口即自觉很舒服,服药半小时,即诉咽痛减10分之9,只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,紧跟着喝一口药就不疼,紧跟着再喝一口水又疼,紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。 
不辨虚实寒热也是很常见的,如:临床常见脓疱型银屑病,红皮病,药疹患者白细胞总数升高,西医的问题是是否应用抗生素?中医的问题是是否清热解毒? 
多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升,不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨,想都不想,广谱抗生素保驾,是否清热解毒?没想过!可叹,脑子完全西化了!还是个机械的西化!——当然大多数中医都能辨寒热阴阳,但迫于诸多情况不得不如此保驾,这点大家都明白。 
身为中医,不会辨证,后果很严重。 
曾治男性患者,六十余岁,即往有高血压病史多年,银屑病多年,近患银屑病性红皮病一年余,服清热解毒药数月而红皮丝毫未退,其间两度因心衰而转内科抢救,而治疗一年病人仍周身红肿,大量脱皮,每日医者病者愁眉相对。今日思之,概在表之皮肤虽红,而久用寒凉,其在里之脏腑早已寒冷彻骨了。两度心衰正是亡阳之象。患者后来出院,曾壮胆与之四君子汤,一周即见起色,然终未敢以四逆、真武治疗,今日思之,甚觉遗憾。 
想当初,病人躺在床上,大汗如雨,喘促欲脱,亡阳在即之时,我的脑子还在银屑病病根在血热的教条里转那,见病人大汗、喘促,想的还是气血两燔,麻杏石甘那! 
论曰:少阴病,自利清水,色纯青者,大承气汤急下之。 
又曰:少阴病,下利清谷,里寒外热,通脉四逆汤主之。 
一阴一阳,一寒一热, 
病人来了,主诉都是:大夫,我拉稀,水儿似的。若但知对症用药,而不仔细辨证,让腹泻牵着鼻子走,病人就只有死路一条!脏腑而能语,医者面如土。可不慎乎? 
古人有云:见风不治风,见血不止血,识得个中趣,方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处,真觉得上下两千年,仲景尤似在面前,那种喜悦非言语可以表达! 
而皮科医生若能见红不清热,见肿不利湿,见痒不疏风,可能就能跻身于中工之列了吧。 
——但大多数人做不到,对中医理论没把握,对疗效没信心,所以只能抱住可见、可测的证据不放,祭起现代药理学的大旗,头疼医头,脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实,导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书,又有足够的临床机会,用不了半年,就会知道:仲景不余欺也。 
人家都说中医易学难精,确实如此。学一个月也能开方,学六十年也能开方。但汤入腹中,效果就不同了。面对病人,才是见真功夫时。 
在皮肤病治疗中常遇以下情况:服药初有小效,继而无效,还能守方否?又服药后不轻反重,还守方否?临床遇此,很难抉择。 
还举《伤寒论》为例: 
桂枝汤煎服法中说:“若不汗,更服,依前法;又不汗,更服小促其间,半日许令三服尽;服一剂尽,病症尤在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。”虽然这段大家皆能讽诵,也都知道效不更方,但在危急时刻,能守方如此者又有几人? 
治银屑病,虽然痒大减、疹色变淡,浸润减轻,但——一周出了一百个新疹,你还敢守方吗? 这是需要胆识的!我们今日又如何呢?我们有胆:断肠草(雷公藤)我们常用、五石散(激素)我们常用,胜于古人远矣!但:我们无识!我们差的是什么呢?是对中医理论的理解,说白了就是一个“信”字。 
我们信西医多,信古人少。 
“真理多走一小步就是谬误”,不信的反面就是僵化教条的迷信:再回到开头的问题:银屑病血瘀型是怎样形成的呢?我看与迷信有关:老专家说了:银屑病以热为本、以毒为本,诸如此类,但执一端,不能变通,盲目凉血、解毒,轻者数月,甚者经年,本可直接解于血热、血燥的却因过用寒凉,寒凝血瘀,误入歧途了,这恐怕是血瘀证形成的主要原因吧!而血瘀型患者逐渐增多,是否说明我们已经离辨证论治越来越远,离真正的中医越来越远了呢? 
我们都是皮科医生,但首先是医生,因而目光也不能只局限于消除皮损上。更不能局限于皮损一时的变化上。还举银屑病为例:病人怕出新疹,但新疹一个不出就好吗? 
临床见到多少进行期的病人凉血两周,热势已消,就为了每天五六个新疹还是凉啊凉,一下子两三个月,哎!不出新疹啦!见效!再接再厉!巩固!又是五六个月!——这回可真凉透了:成块冰了。紫暗肥厚,短期别想消下去了。想起自己以前就这样,真是惭愧!其实就是没学过中医,也应该明白治疗的方向呀:看看消退期的病理和进行期的病理多么相似,为什么非要取道静止期呢? 
再多问一句:银屑病皮疹全消就完事了吗?我们能满足于此吗? 
在临床常见一些病人反复患一种皮肤病和另一种内科病,二病此消彼长,此时我们常不得不思考:对于整体健康,得皮肤病是好是坏?例如: 62岁女性湿疹病人,萎缩性胃炎发作则湿疹愈,萎缩性胃炎症状减轻则湿疹发?怎么办?又如 60岁男性荨麻疹患者,荨麻疹与心绞痛交替发作?怎么分析? 
从正面看:得了皮肤病是否没有一点好处呢? 
如前面的例子,荨麻疹与心绞痛交替发作,而此规律不能打破时皮科医生该怎么办? 
出现的症状都是邪气吗?是否是正气抗争的表现? 
从反面看:皮肤光溜了是否就万事大吉了呢? 
如果我们不把患病的机体当成一个不辨敌我的家伙;如果我们把机体看成一个积极主动面对外界威胁的有机体,那么我们需要思考另一个问题:是什么使机体觉得有必要用得皮肤病的方式来应对挑战?患皮肤病是否使一些人避免罹患其他恶疾?就象我们知道许多心理不健康的人容易患银屑病,也容易患肿瘤。得银屑病是否规避了患肿瘤的风险? 
银屑病,人体误以为发生了什么情况才会命令表皮细胞大量增殖呢?为何误判?什么因素激活了增殖?如何对治?也许这才应是临床医学的研究方向。 
古人云:善言古者,必有验于今。 
又云:仁远乎哉?我欲仁,斯仁至矣。 
各位同道,作为中医,我们就要学中医,用中医。如果对中医不过蜻蜓点水、浮光掠影,未能深入的话,又奢谈什么中西医结合呢?不要在中医队伍里以精通EBM、DME而自高。用中医的方法治好病才是我们临床医生应该努力的方向。 
只要努力,我们就会成功。 

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2013-04-25 21:57

赵东奇大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物