葡萄膜炎明确病因
治疗才能有的放矢

葡萄膜炎是一类疾病总称,包含一百多种疾病,比如各种视网膜血管炎、小柳原田病、白塞氏病等等。针对不同类型、不同原因引起的葡萄膜炎,治疗方式是不同的。如果葡萄膜炎治疗时用了错误的治疗方式,就和南辕北辙的道理一样,很可能造成灾难性的后果。

本期访谈嘉宾: 陶勇 主任医师 副教授
        北京朝阳医院 眼科

葡萄膜炎患者有哪些典型表现?

访谈全文

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好大夫在线:葡萄膜长在哪?什么是葡萄膜炎?

陶勇大夫:人的眼球由3层眼球壁和内容物构成,葡萄膜是眼球壁中间的一层,紧贴着白眼球的内侧面(如图1)。眼睛之所以有视觉功能,和葡萄膜密切相关。葡萄膜含有丰富的血管和色素,为眼球提供丰富的血运和营养;同时葡萄膜因含有大量的色素,就起到类似照相机的暗箱的作用,能够使光线在眼内不会自由散射,而是聚集到一起,形成清晰敏锐的视力。

葡萄膜分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分,不管哪部分发生炎症都称为葡萄膜炎。但是,眼内的各类炎症基本上都会累及这三个部位,所以,有时候葡萄膜炎也泛指眼内的炎症。并且,由于葡萄膜含有丰富的血运,血液中的致病物质也容易在此处滞留、沉积,因此,葡萄膜炎常常和全身疾病有着密切的关系。

好大夫在线:葡萄膜炎的患者有哪些症状?

陶勇大夫:葡萄膜炎患者典型的表现是眼红、眼痛、畏光流泪和视物模糊。但是其它类型的眼病也会出现这些症状,比如结膜炎、青光眼。所以,如果出现这些症状一定去专业的医疗机构进行检查,才能判断是不是葡萄膜炎,千万不能自行诊断,私自用药。

好大夫在线:如何从症状上简单区分是葡萄膜炎,还是其他眼病呢?

陶勇大夫:葡萄膜炎的患者出现眼痛,是一种磨痛,疼痛并不是很剧烈;而青光眼导致的眼痛往往是胀痛,患者常感到整个眼眶发胀甚至半边头痛。如果是结膜炎引起的疼痛,通常是时有时无,葡萄膜炎所致的疼痛是一直持续的。另外,葡萄膜炎患者如果出现视力下降,通常是骤降。患者可能今天还好好的,过两天眼前突然出现一片黑影,病情非常急。其他类型的眼病引起的视力下降,比如白内障,通常是数月或数年逐渐加重的。

好大夫在线:葡萄膜炎的治疗原则是什么?

陶勇大夫:葡萄膜炎一定要个性化治疗。葡萄膜炎是一类疾病的总称,它包含一百多种不同的疾病,比如各种视网膜血管炎、小柳原田病、白塞氏病等等。所以,针对不同类型、不同原因引起的葡萄膜炎,治疗方式是不同的。例如,巨细胞病毒视网膜炎就需要抗病毒药物来控制炎症;如果是类风湿性关节性、红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎,就需要用糖皮质激素或免疫抑制剂来治疗。

好大夫在线:治疗葡萄膜炎,用错药有什么后果?

陶勇大夫:如果葡萄膜炎治疗时用了错误的治疗方式,就和南辕北辙的道理一样,很可能造成灾难性的后果。例如,细菌引起的葡萄膜炎,本身免疫系统就已经无法抵挡细菌的入侵,如果再用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,会使免疫系统抵抗细菌的能力进一步下降,无异于火上浇油。患者的视力可能由数天逐渐下降,变成几小时内迅速下降,患者很快就盲了,严重时可能连眼球都无法保住。

如果患者是自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎,却采用抗生素或抗真菌药物,虽然不会造成太大的副作用,但是会延误治疗,造成疾病进展。

好大夫在线:也就是说,葡萄膜炎的治疗首先要明确病因?

陶勇大夫:是的,葡萄膜炎的病因诊断十分重要。引起炎症的罪魁祸首不一样,治疗方法也差别很远。

好大夫在线:所有怀疑葡萄膜炎的患者,都要进行病因诊断吗?

陶勇大夫:一般要根据多种证据来判断,到底是什么原因引起的葡萄膜炎。这些证据主要包括病史和各种检查、化验等。通过询问病史,能够给大夫提供一个大致的方向。如果患者受了外伤,大夫会怀疑是细菌或者真菌感染引起的;如果患者是免疫力低下的人群,比如艾滋病人群就要怀疑巨细胞病毒视网膜炎,器官移植术后长期口服免疫抑制剂的患者,要考虑眼内炎等。

除了病史外,眼科医生还会通过眼部检查来进一步明确诊断,包括裂隙灯和眼底镜检查等。看看病变的部位和形态,结合病程缓急程度来进行综合考虑。例如,细菌引起的葡萄膜炎病情比较急,而真菌引起的相对来说慢一些,并且疼痛感也会轻一些。

此外,北京大学人民医院眼科实验室开展了眼内液的检查。通过检测,能够直接找到是哪种细菌、病毒或其他炎症因子等引起的葡萄膜炎,以便对症治疗。目前,这项检查在其他地方是没有开展的。

好大夫在线:葡萄膜炎的病因诊断还有其它方法吗?

陶勇大夫:除了病史、眼科常规检查和眼内液的实验室检测外,全身的检查和化验也能够帮助大夫判断葡萄膜炎的病因。例如,像梅毒引起的葡萄膜炎,通过血清的梅毒螺旋体的检测就能确诊;结核引起的葡萄膜炎,通常通过拍胸片、结核皮肤菌素实验等也能够确诊。

好大夫在线:是否对于经验特别丰富的大夫来说,病因诊断不是很必要?

陶勇大夫:葡萄膜炎在整个眼科学科里面,属于相对疑难的疾病,不是所有眼科大夫都有丰富的诊断和治疗经验。对于葡萄膜炎的诊治,即使是经验丰富的大夫,如果没有拿到实验室检测的证据,也会有做出错误判断的情况。每年眼科开全国大会的时候,关于眼病误诊误治的病例报道中,葡萄膜炎首当其冲。比如,肿瘤引起的伪装综合症,虽然在眼部检查看似葡萄膜炎的表现,但实际上并非炎症性疾病,而恶性肿瘤引起的,比如淋巴瘤。这种伪装综合征在没有实验室检测辅助的时候,很难作出准确的判断。所以,即使经验丰富的眼科医生,也还是建议尽量拿到各种检查证据,将误诊误治的比例降到最低。

好大夫在线:眼内液的实验室检测项目有哪些?

陶勇大夫:目前,眼内液的实验室检测项目主要分为两大类。第一类是各种病原学的检测,判断是病毒、细菌还是真菌等引起的葡萄膜炎。比如巨细胞病毒、EB病毒、水痘带状疱疹病毒的检测;还有基因芯片技术,能够帮助大夫在一个小时之内快速检测出病因。第二类就是免疫指标的检测,包括细胞因子、各类炎症因子和促新生血管生长因子的检测等。具体的检查项目见图。

好大夫在线:实验室检测除了明确病因,还有其他作用吗?

陶勇大夫:眼内液炎症因子检测,除了可以帮助大夫判断葡萄膜炎的病因,还能帮助大夫选择更加有效的治疗手段。比如,判断眼底的新生血管是否引起了炎症,以及炎症的程度,来决定用抗新生血管的药还是用抗炎的药,还是两者都要用。

葡萄膜炎其实就是眼内的炎症,通过眼内液炎症因子的检测,能够更直观地判断眼内炎症的活动程度,还能判断某种治疗方式是否有效,指导进一步的治疗。比如,炎症因子——白细胞介素8,如果检查结果较高,说明炎症活跃,病情较重;反之,则说明眼内炎症较轻。医生用某一种药物治疗巨细胞病毒视网膜炎一段时间后,如果检查发现炎症因子水平逐渐下降,说明这种治疗方式是正确的,要坚持下去;如果炎症因子浓度不断上升,就说明治疗方式不对路,要及时更正。

好大夫在线:这些检测项目,患者如何选择做哪一个?

陶勇大夫:怀疑葡萄膜炎的患者,判断要做哪个检测项目是非常专业的事情,一定由大夫给出专业的建议,而不能由患者自己决定。客观地讲,大部分眼科的大夫也不能够准确地判断,到底要做哪一类检测项目。建议患者通过好大夫在线进行检索,找到有葡萄膜炎诊治经验的眼科大夫就诊,才能够给患者更专业的建议和治疗。

好大夫在线:实验室检测的流程是怎么样的?

陶勇大夫:实验室检测主要是通过抽取眼内液进行检测,流程很简单(如图3)。在做眼内液穿刺前,大夫会先给患者用一些抗生素类眼药水,每半小时滴一次,4~5次之后进行表面麻醉。麻醉也是通过滴眼药水的方式进行的,每五分钟一次,一般滴三次就够了。医生在显微镜下进行眼球穿刺抽取眼内液,大约0.1毫升即可。抽取后嘱咐患者还要用抗生素眼药水频繁滴眼,每半小时滴一次,一般持续到当天晚上就可以停药了。我本人迄今为止进行了3000多次眼内液穿刺,没有出现任何并发症。

好大夫在线:常规的穿刺眼内液取的是哪里的液体?

陶勇大夫:眼内液的实验室检测,标本主要来源于两处(如图4),一是眼球的前房水,就是角膜和虹膜之间的液体;第二是抽取玻璃体液。

好大夫在线:一般检查结果多久出来?

陶勇大夫:通过基因芯片方法判断葡萄膜炎病因的检查,只要一个小时就可以出结果。其它比如炎症因子、新生血管调节因子的检查,一般要三到五个工作日才能完成。

好大夫在线:眼内液穿刺检查风险大吗?

陶勇大夫:在理论上来说,进行眼内液穿刺可能会造成眼内组织的误伤,或细菌进入眼内引起炎症。如果是手术经验丰富的眼科大夫操作,风险还是比较低的。另外,穿刺前后会给患者滴抗生素眼药水,也是防止增加感染的几率。并且,穿刺是在眼科专用的裂隙灯(相当于显微镜)下进行,可以准确地掌握穿刺的部位和深度,使误伤的风险大大降低。

好大夫在线:实验室检测结果的准确性如何?

陶勇大夫:不同的检测项目准确性稍有不同。通过PCR技术检测病毒,准确性基本上是100%;通过抽取玻璃体液,做眼弓蛔虫病检测,准确率也接近100%;文献报道,通过检测眼内液的白细胞介素10和白细胞介素6的比值,判断是否淋巴瘤的准确性是94%。我们也总结了之前检测过的三百多例淋巴瘤患者,准确率在94%以上。

好大夫在线:大夫和患者应该如何正确看待实验室检测的报告?

陶勇大夫:实验室检测和其他检查手段一样,都是辅助诊断的。建议大夫和患者拿到实验室报告后,结合患者的病情、病史以及其它辅助检查,进行综合的诊断。各项检查都不能保证每次都是百分之百准确的,技术或机器的问题也可能影响检查结果。

典型葡萄膜炎病例介绍:巨细胞病毒性视网膜炎

陶勇大夫:巨细胞病毒性视网膜炎,主要发生于免疫力比较低下的人群,包括先天性免疫缺陷、艾滋病人群以及器官移植术后,和长期使用免疫抑制剂导致免疫力低下的人群。

这个病有个特征性的表现,我们可以看见患者的眼底视网膜血管有白鞘,并且有大量灰黄色的渗出和红色的出血。这些灰黄色的渗出和出血,就像奶酪和番茄酱,我们称为“奶酪加番茄酱样”改变(如图5)。对于视网膜有典型改变的患者,即便没有做实验室检测,也能够明确诊断,可以进行眼内的抗病毒治疗。

但是很多情况下,疾病的表现并不是那么典型(如图6),视网膜有大量的灰黄色渗出,但是出血却很少。如果碰见这样的病例,即使经验丰富的大夫,在没有实验室证据表明“眼内巨细胞病毒强阳性”的条件下,也是很难下诊断的。

此外,一些巨细胞病毒视网膜炎的患者,同时合并EB病毒感染。这类患者的视网膜检查结果,和单纯巨细胞病毒感染并没有明显不同,如果没有做实验室检测,就无法发现患者还有EB病毒感染。

所以,巨细胞病毒视网膜炎的早期诊断,还是依赖于实验室检测。这样在治疗上就能做到有的放矢,通过眼内多次注射抗病毒药物,患者的视力基本都能维持在0.6以上。在没有实验室检测以前,一般明确诊断比较晚,很多患者常常双目失明。

典型葡萄膜炎病例介绍:弓蛔虫眼病

陶勇大夫:在开展实验室检测之前,都以为这个病非常少见,但事实并非如此。近三年来,我们已经帮助全国各地的眼科医生,诊断弓蛔虫眼病300多例。

弓蛔虫眼病主要是生活在农村或饮食不卫生的儿童多见,比如水源污染,家里养猫狗等,容易感染弓蛔虫。该病的特点是单眼发病,如果是两只眼睛都发病就不可能是弓蛔虫眼病。主要表现包括玻璃体浑浊、视网膜脱离、视网膜皱襞等(如图7)。

我们曾经诊治过一个6岁的女孩,因为右眼视物模糊半年到医院就诊,半年内在当地医院一直给予口服糖皮质激素治疗,视力没有明显改善,她的左眼视力1.0,但是右眼只有0.02。来我院后,眼底检查发现患儿有明显的玻璃体浑浊和牵引性的视网膜剥离,于是取了玻璃体液进行弓蛔虫的检测,检测值是28.261单位,正常值应小于11个单位,因此确诊为右眼弓蛔虫病。

经过玻璃体切割以及局部的抗炎药物治疗,患儿的右眼视力从0.02提高到0.8。下图是眼内取出来的虫子,再次证明通过实验室检测,诊断弓蛔虫眼病是很准确的。

好大夫在线:如果患者想在网上咨询,需要上传哪些资料?

陶勇大夫:如果患者想在好大夫在线咨询有关葡萄膜炎的诊治,建议尽可能提供全面准确的信息。例如,患者最好将眼部不舒服的症状以及时间都描述出来,并且将当地医院的检查结果上传,如视力、眼压、裂隙灯以及眼底检查结果。如果有其它的检查,比如眼底的荧光血管造影、眼光学相干断层扫描(眼OCT)、胸片以及抽血化验结果,都要上传,方便大夫给出一个尽量准确的答复。

陶勇大夫门诊信息:每周三下午,在北京大学人民医院(西直门南大街11号),眼科专家门诊一诊室。

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