胆囊癌选对手术方式
减少复发和转移

胆囊癌手术切除方式有三种:单纯的胆囊切除术、胆囊癌根治切除术、胆囊癌扩大根治术。医生要严格根据肿瘤的分期决定手术方式,尽量减少和防止肿瘤的复发和转移。对于胆囊癌发现时已经无法手术切除的患者,可采用综合的治疗方式。比如术前放化疗,可能使部分患者的肿瘤缩小降期,达到手术切除的标准。

访谈嘉宾:宋天强 天津市肿瘤医院 肝胆肿瘤科 主任医师

胆囊癌手术切除方式有三种

访谈全文

InterView

宋天强医生:大家好,我是来自天津市肿瘤医院,肝胆肿瘤科的宋天强医生,我擅长的疾病方向是肝胆肿瘤的外科治疗以及规范化的综合治疗。

好大夫在线:哪些胆囊癌患者可以手术治疗,确诊之后可以立即做手术吗?

宋天强医生:一个肿瘤患者是否能够手术,主要取决于局部因素和全身因素两方面。对于胆囊癌患者来说,局部因素主要看肿瘤对周围的重要脏器是否有严重侵犯,如果没有,就可以手术;具备局部因素的同时还要考虑全身因素,包括患者的体质状况、心肺功能、肝肾功能。只有同时具备这两个因素,患者才可以接受外科手术。

好大夫在线:常用的外科手术方式有哪几种?

宋天强医生:胆囊癌常用的手术方式主要有三种:单纯的胆囊切除术、胆囊癌根治切除术、胆囊癌扩大根治术。对于非常早期的胆囊癌患者,只需要单纯的切除胆囊;而对于中期的胆囊癌患者,需要做胆囊癌根治术,标准的胆囊癌根治术主要是将胆囊、和与胆囊临近的肝脏部分切除,一般切除肝脏的IVB段加V段(见下图),同时清扫肝门区的淋巴结;对于已经侵犯到周围临近器官的中晚期胆囊癌,比如侵犯到结肠、十二指肠以及其它器官,可能需要做联合器官切除的扩大根治术,就是在胆囊癌根治术的基础上,还要切除临近的器官,切除的器官和范围要根据病情而定。

 

好大夫在线:这三种手术方式都需要全麻吗?

宋天强医生:这三种手术方案都需要全麻,如果单纯做胆囊切除,可能有一些医院不是全麻+气管插管,而是做硬膜外麻醉或其它的麻醉,但在我们医院基本都是全麻。

好大夫在线:如何确定手术是否要切除肝脏?

宋天强医生:根据胆囊癌的分期来决定是否要切除肝脏。胆囊壁从里到外由粘膜层、肌层和外膜三层组成。T1a表示肿瘤只侵犯了粘膜和粘膜固有层而没有侵犯到肌层,这种情况下只需要切除胆囊。但如果是T1b期,即侵犯到胆囊的肌层,原则上还需要切除部分肝脏组织,并清扫肝门淋巴和胆囊。因为侵犯到肌层的胆囊癌有可能出现淋巴转移包括肝内转移,只有切除的范围比较广才能实现完全切除,如果手术切除的范围不够大,可能会有肿瘤细胞残余。所以胆囊癌的切除范围要根据肿瘤侵犯胆囊以及临近器官的程度和范围来决定。

但是,目前很多患者因胆囊炎或胆结石而进行手术,直到切除胆囊后才发现是胆囊癌,这种情况称为意外胆囊癌。此时,诊断胆囊癌的分期非常重要,如果是T1a期,切除胆囊就够了;如果是T1b期甚至T2期,那么必须补做一次胆囊癌根治手术。而目前最大的手术误区是,不仅病人不知道什么情况需要做根治术,很多做胆囊切除的医生同样不知道什么分期的胆囊癌该做什么样的手术。有的肿瘤已经侵犯胆囊壁全层但未穿透包裹胆囊的浆膜,也就是已经到了T2期了,还只是单纯切除胆囊,而且告诉患者肿瘤切除干净了,没事了,而实际上这样就极可能出现大量的肿瘤细胞残余,造成胆囊切除术后肿瘤很快的复发。

好大夫在线:如何判断清扫淋巴结和切除肝脏的范围?

宋天强医生:一般来说,我们医院的操作流程是术前通过影像学进行大致判断。对于特别早期的胆囊癌,癌肿局限于胆囊里面,这种情况有可能在术前很难精确判断侵犯的深度,那么就要术中做快速冰冻病理检查,查明胆囊肿瘤侵犯的深度,用来确定是否还需要切除肝脏和清扫淋巴结。

如果不能确定是胆囊癌,也需要术中切下胆囊进行快速冰冻病理检查,病理报告主要确定两个问题:第一,到底是不是癌变;第二,如果是癌变,侵犯的深度是多少。如果仅仅侵犯粘膜层和粘膜固有层,即T1a期,只需要切除胆囊;如果是T1b期,那么单纯胆囊切除之外,还需要切除邻近肝脏组织,并清扫肝门区淋巴结,这是胆囊癌根治术的标准手术过程。但有很多医院不具备术中快速冰冻病理的条件,有可能先把胆囊切除,手术后送去做病理检查,结果出来才发现侵犯深度比较深了。因此,单纯切胆囊不够,往往需要再做一个根治性手术,这样会给患者带来二次手术的痛苦。

好大夫在线:胆囊癌的手术有微创方法吗,比如腹腔镜?

宋天强医生:对于胆囊结石和胆囊息肉,腹腔镜微创治疗早已经取代传统的开腹手术;但是对于胆囊癌,或者术前就高度怀疑是胆囊癌的患者,不建议做腹腔镜手术。因为如果选择腹腔镜手术,可能在建立人工气腹或手术通道的过程中,造成肿瘤细胞脱落,出现腹腔种植转移。所以,只要怀疑是胆囊癌就不要采用腹腔镜治疗方案,一定采用开腹的手术。

好大夫在线:对于晚期胆囊癌不能够手术的患者,如何治疗?

宋天强医生:实际上如果是IV期的胆囊癌患者,五年生存率非常低,绝大部分患者可能都死于发现后一年之内。这些患者的肿瘤越长越大,会堵塞胆管造成梗阻性黄疸,有可能进一步造成胆道感染、肝功能衰竭,这样的患者可以做经皮穿刺的外引流(PGCD),也就是根据影响检查资料(CT等)确定穿刺部位,将一根带有侧孔的引流管放置在胆管内,胆汁通过引流管引流出来,缓解黄疸的症状;或者做经内镜鼻胆管引流术(ENBD),也就是将一个导管或支架放在胆管中,疏通胆道,使瘀积的胆汁排到体外或肠道里,从而减轻黄疸症状,延长生命。

对于那些胆囊癌可能侵犯到胃或者十二指肠的患者,出现了消化道梗阻,还可以在肠道内放支架或者做手术将肠道改道,以解决吃饭问题。

对于个别体质比较好的、能耐受化疗的患者,可以采取全身化疗让肿瘤尽可能生长得慢一些,其中,少部分患者可能通过化疗使肿瘤缩小甚至分期降低,获得手术的机会。

所以对于晚期胆囊癌患者来说,由于已经没法进行手术了,因此,一定要根据肿瘤情况以及患者的全身情况,采用其他的治疗方案。但是,无论哪种方案,与手术切除相比效果要差很多。

好大夫在线:如果把胆囊和部分肝脏切除,对患者的生活有什么影响?

宋天强医生:其实胆囊只是储存胆汁的器官,肝脏产生胆汁之后储存在胆囊里,吃饭时胆囊就会收缩,把胆汁排到消化道帮助食物的消化吸收。若没有胆囊,吃饭时肝脏仍然会分泌胆汁,只不过不能预先存储胆汁,导致患者如果一次吃了(油腻的)东西太多,肝脏来不及分泌这么多胆汁,可能会对消化吸收有一定的影响。

而肝脏是人体内代偿性最强的器官,如果一个正常人切掉70%甚至80%的肝脏,剩下20%的肝脏组织也能维持身体代谢。所以,对于胆囊癌患者来说,胆囊癌根治切掉的IVB段加V段的肝脏只占不到1/4的肝脏,对患者的正常生活没有任何影响。

好大夫在线:患者术后恢复正常生活一般需要多久?

宋天强医生:如果患者的肿瘤分期不是很晚,能够顺利做手术,一般术后一个月就可以像正常人一样生活和工作。当然,有的患者可能觉得刀口不适;或者腹腔里总有撕撕拉拉的隐痛,这可能是腹腔粘连造成的,并不会影响基本的生活质量。

对于极个别的胆囊癌患者,比如做了胆囊癌扩大根治术,切除胆囊的同时,还切除了其他脏器,比如部分肝脏组织、胰头和十二指肠等,这是创伤非常大的手术,恢复可能会慢一些,生活质量也会受到影响。但对于标准的胆囊癌根治术,一般术后一个月,最多三个月,就可以和健康人一样生活。

好大夫在线:术后早期出现一些发热、腹泻等症状,需要治疗吗?

宋天强医生:我认为不需要治疗。对患者来说,只切除1/4肝脏组织的影响几乎可以忽略不计。对于已经得胆囊癌的患者,其实胆囊功能已经很差了,切除胆囊对患者的影响也可以忽略不计。所以,术后出现一些症状,也许不一定是真正身体的原因,更多的是心理作用,一般不需要做特殊的治疗。通过饮食调节就可以达到缓解,少吃特别油腻的食物,尽量要吃容易消化的。另外,饮食一定要健康、规律。

好大夫在线:胆囊癌术后都要放置引流管吗?

宋天强医生:常规都是需要放置引流管的,但对于非常早期的胆囊癌患者,单纯切除胆囊手术非常成功,有可能不用放置引流管。

好大夫在线:放置引流管起到什么作用?

宋天强医生:对于中、晚期的胆囊癌患者,要进行根治性切除甚至扩大的根治性切除手术,因为手术创面比较大,局部可能会有很多渗出液;另外,由于术中损伤、炎症或肿瘤等原因,患者可能会出现小的胆瘘、肠瘘和淋巴瘘,导致胆汁、肠液和淋巴液经异常的破口流至体腔,放置引流管可以把这些液体及时引流出来,避免造成腹腔的严重感染,甚至发展成感染性休克。一般术后两三天没有引流液出现,就可以拔除。

好大夫在线:手术后放置引流管的患者,需要注意什么?

宋天强医生:对于胆囊癌根治术后放置引流管的患者,一般要观察引流液的颜色、性状和量。如果引流液量很少且颜色清亮,没有明显胆瘘或肠瘘,三四天就可以拔掉引流管。假如有胆瘘或者肠瘘的存在,一定要注意保持引流管的通畅,把积存的渗出液及时引流出来,那么通过静脉输液、禁饮禁食,这些小的瘘口就能愈合,不用太担心。

好大夫在线:您刚才提到了胆瘘的情况,患者能通过观察引流管发现吗?

宋天强医生:可以,如果引流出来的液体颜色非常黄,而且胆汁检测,发现引流液里的胆红素含量超过血清胆红素值三倍以上,就考虑有胆瘘的存在。

好大夫在线:胆囊癌手术术后还有哪些常见并发症?

宋天强医生:单纯胆囊切除最常见的并发症一般是胆道损伤;标准的胆囊癌根治手术最常见的并发症是局部的胆瘘、腹腔感染甚至脓肿形成;对于扩大的胆囊癌根治术,除了上述的可能出现的并发症之外,还可能会出现切除其他器官所导致的问题,比如胰十二指肠切除后,可能出现消化道吻合口瘘或腹腔出血。

无论哪种治疗手段都有可能出现并发症,根据现在的医疗条件,出现致命性并发症的机率非常小。目前,对于成熟的肝胆中心来说,胆囊癌的标准根治术和扩大根治术是非常成熟的手术,与手术相关的死亡率还是比较低的,应该在3%以下。

好大夫在线:哪些患者更容易出现复发和转移?

宋天强医生:胆囊癌复发和转移的几率非常高,一般来说胆囊癌的分期是影响远期生存的最大问题。如果是T1a期单纯胆囊切除的患者,五年生存率可能是95%甚至将近100%,而对于T3期的胆囊癌患者,可能做完手术五年生存期也超不过30%。另外,很多胆囊癌早期很难发现,一旦出现特别明显的症状都已经是中晚期,可能做不了手术。

而对于所有能做手术的患者,影响复发和转移的因素主要是两个:一是肿瘤是否出现淋巴转移。二是肿瘤的分化程度,如高分化、低分化和未分化。未分化的肿瘤恶性度高,相应的手术后效果差,复发也几率高;反之复发几率就低。

因此,胆囊癌切除后,术后的病理报告中若确定高分化型,又没有淋巴结转移,那么出现复发转移的几率很低,远期生存机会就非常高;相反,如果术后病理结果发现,切下来的淋巴结十个有七个都转移了,或者恶性程度非常高,那么即便手术做得很成功很彻底,很多患者不到半年或者一年就会出现新的病灶,比如肝内转移、腹膜后淋巴结转移甚至远处器官转移。

好大夫在线:胆囊癌有哪些转移途径,最常转移到哪里?

宋天强医生:胆囊癌的转移途径有三种,第一种是血行转移,就是癌细胞通过血液转移到其他脏器,最常见的是肝内血行转移,因为胆囊本身贴着肝脏,很有可能会通过血液转移到肝。

第二种是淋巴转移,也就是癌细胞通过相应的淋巴结发生转移,最常见的就是肝门区和腹膜后的淋巴结转移。

第三种是种植转移,癌细胞突出到胆囊的浆膜外之后,像种子一样脱落下来掉在腹腔里,出现腹腔种植转移。

当然,肿瘤越长越大,还会侵犯到相邻器官,比如肝脏,胃、十二指肠或者结肠等都有被侵犯的可能。


好大夫在线:患者术后出现哪些症状需要怀疑复发转移?

宋天强医生患者不能通过症状发现早期的复发或转移,因为所有的肿瘤尤其腹腔肿瘤,一旦出现症状或者自己感觉出来了,肿瘤最少长到5厘米以上甚至10厘米以上,客观的检查指标比主观的感觉,更敏感、更早地发现复发和转移。

所有胆囊癌患者,即便是早期的胆囊癌患者,术后定期复查非常重要,尤其术后两年之内是复发的高峰期。因此,术后两年内,每隔三个月做一次腹部B超和血清肿瘤标记物的检查,才能够早期发现胆囊癌局部复发或者远处转移。当然,B超和标记物检查只是初步的筛查,如果这两个指标有一个出现异常,那么还需要做进一步的检查,比如CT、核磁共振甚至PET-CT等更精准的检查,定期复查远远比自己感觉症状要重要得多。只有在相对短的时间里发现复发和转移,及时采用更多的办法应对治疗,比如再次手术或者化疗、放疗等,才能帮助控制病情,延长患者生命。

好大夫在线:如果出现了复发转移,手术后有可能再次出现复发转移吗?

宋天强医生:二次手术后还有可能出现复发或者转移。肿瘤的手术治疗强调无瘤操作原则,也就是将肿瘤完整切除,减少或防止肿瘤细胞在手术的过程中脱落、种植和播散,有效防止肿瘤复发和转移。但如果首次手术没有注意肿瘤的无瘤操作,就有可能造成肿瘤播散,在切口等处出现种植转移,需要再次手术切除。切除之后是否不会再出现,谁也不敢说,肿瘤细胞就像种子,撒的时候不知道种子在哪儿,只有长出来了才能看到。我们把长出来的切掉了,有可能其它地方还有种子,只不过没长出来。

我们曾经碰到过一个胆囊癌患者,第一次是在其他医院手术,以为是胆结石或者胆囊炎,手术切除后病理检查发现是T2期的胆囊癌,转到我们医院,一个月以后做了一次根治性的切除,包括肝脏淋巴结清扫。术后不到半年发现在切口出现种植转移,这可能是第一次手术时,没有注意肿瘤的无瘤操作造成的。所以首次诊断和首次手术是非常关键的,可以为后面的治疗减少很多麻烦。

好大夫在线:您医院有什么方法可以减少肿瘤复发和转移?在肿瘤的治疗上有哪些优势?

宋天强医生:我们医院是一个肿瘤专科医院,优势就在于肿瘤的综合治疗。目前,绝大部分的实体肿瘤是以外科为中心的综合治疗,就是传统的外科手术加上放化疗。现在还有生物治疗甚至中医中药治疗等手段。

虽然,外科手术治疗在实体瘤的治疗中一直占据主导地位,但是如果与其它治疗手段结合,其效果远比单纯外科治疗或者单纯化疗放疗要好。比如胆囊癌患者发现时已经没法进行手术了,我们可能会通过术前的放化疗让肿瘤缩小甚至分期降低,达到手术切除的标准,术后再加上放化疗来延长患者生命。还有一些病人通过手术切除后,发现淋巴结有转移或者恶性度比较高,我们会在术后进行辅助化疗或者局部放疗,来减少复发和转移的可能,这就是肿瘤专科医院的优势。对于综合性医院可能单纯的外科治疗很强,但化疗放疗也许有所缺失。因此,肿瘤的综合治疗就要弱于肿瘤专科医院,从而造成患者的总体生存率可能低于肿瘤专科医院。

好大夫在线:在您的医院做手术,应该如何预约床位?

宋天强医生:我们医院床位比较紧张,通常需要一周左右等待病床。这期间可以先开住院单排队等待床位,在等床的同时把相应的准备检查都做了。如果检查之后能手术,基本有了病床的1-2天就可以做手术,不会因为等床耽误了病情。

好大夫在线:胆囊癌患者大概需要住院多长时间?

宋天强医生一般从入院到出院三周左右时间。术前各种化验准备需一周左右。单纯胆囊切除后三天左右出院;标准的胆囊癌根治术后大概需要7—10天;对于扩大根治手术,可能需要14—21天时间。当然如果做了扩大根治术后,出现了比较严重的并发症,可能超过三周时间,1-2个月也都有可能。但发生这种情况的几率非常少,绝大多数标准胆囊癌根治的患者十天左右出院。

好大夫在线:在您医院手术,费用大概是多少?

宋天强医生:胆囊癌根治术,费用在5-6万块钱;单纯胆囊切除大约越要2万块钱左右;胆囊癌扩大根治术则需要根据联合切除的脏器决定。

宋天强医生门诊时间地点:每周四上午,在天津市肿瘤医院,门诊E楼二楼,18诊室。


出品:好大夫在线 | 策划:贾冬雪 | 制作:贾冬雪 | 摄像:王虎 | 设计:周婧 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

违法和不良信息举报电话:4008900120 举报邮箱:service@haodf.com

好大夫在线版权所有 Copyright 2018