儿童阑尾炎与小儿肾盂积水的腹腔镜治疗

小儿外科腹腔镜手术与成人腹腔镜手术相比,内窥镜比成人的更细,操作的器械也更为精巧,所以最后创伤也更小——张钦明教授

小儿肾盂积水是很常见的,大家不用过于担心,最重要的是要做一个系统的检查,不是所有的孩子都需要做手术——郑伟教授

本期访谈嘉宾: 郑伟 张钦明 北京和睦家医院

什么是小儿外科腹腔镜手术

访谈全文

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好大夫在线: 腹腔镜在小儿外科手术中基本操作步骤是怎样的?与成人腹腔镜手术是否有所不同?

张钦明教授: 腹腔镜这个名词大家也许并不陌生,它实际上是内视镜的一种。大家以前知道胃镜、肠镜、宫腔镜、尿道镜,这些都是内视镜,“腹腔镜”顾名思义,就是把内视镜插到腹腔里进行腹部手术的操作。

基本操作步骤是,首先制作气腹,在肚脐上切开一个小孔,通过一根管子打入适量的二氧化碳气体,把腹腔撑开,形成一个操作空间;然后,把内视镜插入腹腔,医生就可以从监视器上十分清晰地看到腹腔内部的情况;最后,在腹部上其他地方打2-3个小孔,把手术器械伸入腹腔,进行各种手术操作。

小儿外科腹腔镜手术与成人腹腔镜手术相比,内窥镜比成人的更细,操作的器械也更为精巧,所以最后创伤也更小。

腹腔镜手术示意图

不用过分担心气腹对患儿心肺功能的影响

好大夫在线: 气腹状态下会对患儿的心肺功能有影响吗?

张钦明教授:我们在临床和动物实验中都做过相关研究,气腹对患儿的心肺功能是可能造成影响的。在动物实验中,动物的腹部打入二氧化碳形成气腹,膈肌会上升,因此影响肺呼吸。同时,胸腔压力相对增高,也会抑制肺呼吸。肺呼吸受到抑制,必然会对心脏循环、射血以及血液的回吸收造成影响。

但我们在做这个动物实验时也发现,气腹压强只有达到一定值以上,才会造成心输出量的降低。这个值约为15毫米汞柱,而一般儿科腹腔镜手术只需要12-13毫米汞柱。所以这种压力对于一个健康的孩子来说是安全的,家长可以放心。

好大夫在线:很多家长有疑问,腹腔镜手术体表的伤口虽小,但手术操作过程中会不会对内部脏器有损伤?

张钦明教授:只要手术中注意操作通常不会造成损伤。但因为气腹针及第一套管针穿刺时为“盲穿”,可能会伤到脏器。但通常来说,这种损伤是可以忽略不计的。现在,很多医生尝试用切开直接插入的方式(脐周做一个小切口,套管鞘直接插入切开的腹腔内),更避免了“盲穿”造成的损伤。因为在具体操作中内视镜能够更清晰地看清腹腔内的情况,操作起来更为精确,一般不会对脏器造成特殊的伤害。

好大夫在线:小儿外科哪些疾病是比较适合腹腔镜手术的?

张钦明教授:现在技术发展日新月异,适宜腹腔镜手术的小儿外科疾病也越来越多,比如小儿阑尾炎、新生儿幽门狭窄、隐睾的探查、肾盂积水,包括脾切除等等,腹腔镜手术都可以完成。

小儿单纯性阑尾炎可以保守治疗

好大夫在线:那下面我们就以小儿阑尾炎为例,来具体了解一下小儿腹腔镜手术。张教授,儿童阑尾炎是否一定要手术治疗,可以保守治疗吗?

张钦明教授:这个问题经常有家长会问,孩子一定要做手术吗?我们知道,阑尾炎分三型,单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎以及坏疽性阑尾炎。对于单纯性阑尾炎是可以保守治疗的,因为穿孔的可能性低,早期完全可以药物治疗。而化脓性以及坏疽性阑尾炎比较严重,有穿孔并造成腹膜炎的危险。所以这两类阑尾炎,我们还是主张手术治疗。

好大夫在线:儿童阑尾炎腹腔镜治疗与传统手术治疗相比优势在哪里?

张钦明教授:腹腔镜治疗跟传统开腹手术治疗相比,最大的优势就是——微创。微创不但体现在切口小,疤痕美观,其实还有其他未被大众熟知的优点。首先,传统阑尾炎手术要把肠子拿到腹腔外来操作,这样对肠子会有损伤,容易造成术后的肠粘连。但腹腔镜手术完全在腹腔内进行,术后肠功能恢复更快,肠粘连的机会更小。所以2-3天就可以出院,住院时间短。这才是微创真正的意义,不只是停留在表面。

在抗感染上也有优势,因为手术切口小,脏器暴露少,感染率自然就低。临床已经证实,腹腔镜阑尾炎手术的伤口感染率明显比开腹手术要低。

腹腔镜手术与开腹手术相比还有一个优势在于,进入腹腔后视野开阔,可以清晰地看到腹腔内的情况,如发现其他病变,可以一并解决。

好大夫在线:请张教授给大家介绍一下腹腔镜阑尾手术基本的操作过程,最后割掉的阑尾是如何取出来的?

张钦明教授:首先,气腹切口一般在肚脐位置,由此切口插入气腹针,把二氧化碳打入腹腔形成气腹。再通过一个套管放入腹腔镜,这个腹腔镜套管的大小根据患儿的年龄选择,直径有10毫米、5毫米、还有3毫米的。通常对大一点的孩子完全可以放10毫米的套管进去,因为将来阑尾要通过这根10毫米的套管往外拿。阑尾比较粗的,我们有取出袋,割下的阑尾放在取出袋中,通过套管拿出来。另外还有两个切口,插入比较细的5毫米套管,通过这两个套管手术器械可以进入腹腔,进行手术操作。我们选择切口位置都在较低的地方,将来穿上短裤也不容易被发现。

阑尾炎腹腔镜手术示意图

好大夫在线:最后阑尾的残端需要缝合吗?

张钦明教授:一般是不用缝合的,阑尾残端根部用圈套器给它结扎两道就可以了。也可以缝合,但实践证明缝跟不缝没有明显差别。如果回盲部很肿,炎症很严重有渗漏的可能,那么就要缝合。腹腔镜也可以拿针进去缝合,没有任何障碍。

好大夫在线:术前检查和传统手术一样吗?

张钦明教授:腹腔镜手术的术前检查和传统手术基本是一样的,但再好的治疗方法也不能适用于所有孩子。刚才说到气腹对心肺功能有影响,所以如果孩子本身心肺功能不好,我们就不建议选择腹腔镜手术。在腹腔镜手术之前我们要检查一下孩子的心肺功能是不是健全。

全麻不会影响孩子的生长发育

好大夫在线:阑尾的腹腔镜手术一般用什么麻醉方式?对孩子的生长发育会有影响吗?

张钦明教授:一般要全麻,但对孩子的生长发育不会有任何影响。现在的麻醉药已经不能和以往同日而语了,无论是吸入麻醉还是药物麻醉,一般都是可逆性的,对大脑不会造成伤害。

好大夫在线:术后需要插引流管吗?

张钦明教授:这个问题提得很专业,如果阑尾很严重,腹腔里面脓很多,就需要大量的盐水冲洗,一般在冲洗干净的情况下不用引流。但如果怀疑可能穿孔或者吻合口可能渗漏就需要放置引流管了,但这种情况现在并不多见。

好大夫在线:腹腔镜手术之后的并发症跟传统手术有什么区别?

张钦明教授:腹腔镜术后并发症与传统手术大致相同,但肠粘连的机会更少,伤口感染率也更低。腹腔镜手术之后可能有一部分孩子会出现气腹造成的肩膀疼,这个症状在成人比较常见,通常很快就消失。还有就是心肺功能有问题的孩子,可能会使原有病情恶化。

好大夫在线:腹腔镜手术之后在生活护理上注意什么问题?伤口需要拆线吗?

张钦明教授:开始进流质的食物,隔天就可恢复正常的饮食。饮食恢复也比开腹手术要快,因为对肠道的损伤小。我们一般不拆线,线缝在伤口里面或者拿胶粘。

好大夫在线:费用是不是比传统手术费用高?

张钦明教授:在公立医院里面来说是比开腹手术贵一千块钱左右,不会差很多。我相信随着腹腔镜的应用越来越广泛应该是越来越便宜。

出诊时间

和睦家医院,周一周四全天,周二周三上午半天,周五手术。

好大夫在线:刚才张老师已经给我们介绍了小儿普外科的腹腔镜治疗,下面请郑教授和我们讲解一下小儿泌尿外科的腹腔镜治疗。郑教授,小儿泌尿外科的腹腔镜手术是不是已经被广泛应用了?

郑伟教授:小儿泌尿腹腔镜手术的发展比小儿普外科要稍微迟一点。在香港小儿泌尿腹腔镜治疗发展相当快,国内有很多小儿泌尿外科医生在那里开始腹腔镜手术的培训。国内来说北京、上海是比较领先的。

好大夫在线:都有哪些常见的小儿泌尿疾病可以使用腹腔镜治疗?

郑伟教授:肾发育不良的切除、重肾畸形的切除,这两类手术利用腹腔镜已经比较普遍。还有腹腔镜的肾盂成型术,如小儿肾盂积水的腹腔镜治疗,也已经开始标准化了。再有,输尿管再植也可以用气膀胱的方法做,这是腹腔镜的一种变异。

郑伟教授在手术室

好大夫在线:请郑教授以小儿肾盂积水为例给我们详细讲解一下小儿泌尿外科的腹腔镜手术。小儿肾盂积水需要哪些检查确诊,是否必须手术治疗?

郑伟教授:因为产前B超的普及,诊断小儿肾盂积水并不困难。如果按严格的标准,大概有1.4%的孩子出生后都能诊断为肾盂积水。用比较宽松一点的标准,即肾盂大于5毫米来诊断,大概0.69%的孩子出生后会有肾盂积水。这些孩子之中是不是每个都需要手术?不是,要看他症状到底有多严重,是否符合手术指征。总的来说大概56%的孩子都不需要任何手术,这些孩子的肾盂积水属于是过渡性、生理性、没有阻塞的。只有大约11%的孩子属于肾盂输尿管衔接处狭窄,大概9%的孩子属于膀胱输尿管反流,其他的比较少见,要分清楚这几种情况。确诊后还要看严重程度,肾盂积水小于10毫米需要手术的并不多。只有3%左右的孩子肾盂积水大于30毫米,有80%的几率需要手术。

好大夫在线:哪些检查能够确诊?

郑伟教授:首先,孩子需要一系列的B超,在出生后1周和6周,各做一次B超,看看有没有恶化。之后大概3个月和6个月,再分别作一次B超观察一下。其次,做膀胱输尿管造影,看看有没有膀胱输尿管反流。如果有的话再做一个核医学的肾造影。最后,手术之前建议做一个MRI核磁共振,来看清楚解剖结构再做手术。大概是这四种检查。

好大夫在线:请简单介绍一下小儿肾盂积水腹腔镜手术的基本步骤?

郑伟教授:和小儿外科腹腔镜手术一样,在肚脐位置做一个切口,打入二氧化碳制成气腹,然后插入腹腔镜,再做两个小的切口放入操作器械。肚脐的切口最大为5毫米,伤口愈合之后几乎看不出来,因为在肚脐里面。其他两个切口在肚脐上方和下方,各3毫米,伤口愈合之后会缩到2毫米,几乎看不见。

手术操作的基本原理是,把肾盂狭窄的部分切除,多余的肾盂裁一块出来,然后把输尿管和肾盂缝合上。缝合之后衔接部会肿胀,可能会影响排尿,我们通常放置一个输尿管支架,大概6-12个星期后取出。

肾盂积水手术原理示意图

好大夫在线:在缝合肾盂和输尿管时,腹腔镜操作困难吗?

郑伟教授:我们要知道,腹腔镜有一个放大作用,很小的东西可以放得很大,看得很清楚,所以可以缝合得相当细腻,这其实是腹腔镜的优势。

好大夫在线:腹腔镜手术一般用什么麻醉方式?手术时间有多长?

郑伟教授:由于孩子不能动,跟开放式手术一样要全麻。这个手术时间会比开放式手术长1/3左右,大概是3-4个小时。

好大夫在线:几天可以出院?

郑伟教授:因为伤口小,孩子会恢复很快。我们医院开放式手术和腹腔镜手术都做,腹腔镜术后当天就可以喝水,第二天可以吃东西,第三天就可以出院。开放式手术,由于伤口大,孩子疼痛感强一些,大概要一个星期左右出院。

好大夫在线:腹腔镜手术有没有术后并发症?

郑伟教授:和开放式手术一样,最常见的是泌尿系统发炎、尿血,这些都是暂时性的。最担心的是吻合口狭窄,因为所有的吻合口都会收缩30%左右,收缩之后可能造成再狭窄,这样的几率并不高,大概在2-5%左右。

好大夫在线:术后需要插输尿管吗?

郑伟教授:输尿管在1-2天之后就拔掉了,之后没有任何外部的引流管。只有在对吻合口或对伤口有一些担心时,会放一个引流管,但不是每个患儿都需要的。

好大夫在线:术后护理需要注意什么,需要控水吗?

郑伟教授:正常饮食就可以。但因为要拨开肠子做肾的手术,肠子恢复大概要半天到2天时间,这段时间通常要看他吃得好再让他回家。

好大夫在线:很多家长担心手术的成功率有多高,以后会不会复发?

郑伟教授:平均来说,成功率为95-98%。影响成功率的因素有:发炎、手术难度、孩子年龄等。如果半年之内没有任何狭窄迹象,就可以算是根治了。根治之后对今后的生活不会有什么大的影响。

好大夫在线:手术费用大概是多少?

郑伟教授:我们医院正在做一个优惠的价格,手术本身大概是4-5万元左右。

好大夫在线:最后请郑教授给我们做一个总结。

郑伟教授:小儿肾盂积水是很常见的,大家不用过于担心,最重要的是要做一个系统的检查,不是所有的孩子都需要做手术。手术可以选择开放式手术和腹腔镜手术,两种术式最终的效果都是一样的。只不过开放式手术伤口大一些,恢复得慢一些,腹腔镜手术伤口很小几乎看不见,恢复得也快一些。

在这里我也提一句,我们医院推出小儿疝气手术优惠价格,开放式手术2万元,腹腔镜手术3万元,包括所有的费用。

出诊时间

周二、周三、周五在和睦家主院出诊,周一在和睦家朝外门诊出诊,周四在和睦家顺义门诊出诊。

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    郑伟教授建议:您好。呕吐原因很多, 看来肠子还没回复正常蠕动。几天后粘连大概还没形成。 不知阑尾炎有没有穿孔。 这问题最好问做手术的医生。 [详情]
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    张钦明教授建议:应当做一个增强CT或IVP检查,看一下左肾功能如何。重度积水应手术治疗,但是新生儿肾积水应慎重观其发展。建议咨询小儿泌尿外科医生,关于手术切开和腹腔镜都可以,各有优势。[详情]

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