高血压的控压目标:先达标 再稳定

我们常说,给血压画一条线,这条线就代表了血压的达标值,先要把血压控制在这条线之下,然后就要注意在线下让血压保持平稳,当然正常人的血压是有浮动的,高血压患者的血压也可以有小的浮动,但一定要避免大的波动。

本期嘉宾:董蔚 解放军总医院心内科 副主任医师

高血压的分级和控压目标

访谈全文

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好大夫在线:请您先跟大家介绍一下,血压多少算是高血压,如何分级?

董蔚:一般血压超过140/90,就可以定义为高血压。高血压的分级主要取决于血压的水平,跟年龄没有关系。一般分为一级、二级、三级,一级是指140/90以上,二级在160/100以上,三级在180/110以上,无论收缩压或是舒张压,只要其中一个达到标准,就可以诊断为相应级别的高血压。

好大夫在线:不同级别的高血压患者,控压目标一样吗?

董蔚:单纯的高血压控压目标是一样的,一般推荐控制到140/90以下。

好大夫在线:合并其他疾病的高血压患者的控压目标跟单纯的高血压有何不同?

董蔚:根据患者合并不同的疾病,会有一些不同。以前合并糖尿病的患者,我们会建议血压控制在130/80以下,合并大量蛋白尿的患者控制在125/75以下,但2013年血压管理指南(EICC)提出,对于糖尿病患者,血压控制在140/85-80就可以了。

好大夫在线:血压控制不达标有什么样的后果,会引起其它疾病吗?

董蔚:如果血压不达标的话,脑卒中、心肌梗死等这些心脑血管事件的发病率会升高,而且高血压的级别越高,发生这种事件的几率越大,但达标的话就会明显降低。

好大夫在线:是不是所有高血压患者都需要用药?什么情况可以通过饮食和运动来控制血压?

董蔚:单纯的一级或二级的高血压患者,不合并其它危险因素,可以通过饮食和运动来控制血压。一般体重每减10公斤,血压就会降低10毫米汞柱,对于肥胖的患者,减肥是有助于降压的。

但如果合并其他危险因素,比如颈动脉内膜增厚、左室肥厚、肾脏的损害、吸烟、高脂血症、糖尿病等,单纯通过饮食或者运动来降压,控压结果不会很好。这种病人发现高血压时就需要药物治疗。

好大夫在线:很多患者都很抗拒服药这件事,为什么一定要坚持服用降压药物?

董蔚:很多患者不愿意吃药的主要原因是担心药物的副作用,或是怕药物成瘾,其实让患者吃药不是高血压治疗的最终目的。高血压本身是脑卒中等心血管事件的危险因素,它可能会引起一些靶器官的损害,比如左室肥厚、颈动脉内膜增厚、蛋白尿等等,但这个危险因素是可控的。我们强调坚持用药,主要目的是把血压控制在正常水平,减低心脑血管事件发生的几率。随随便便把药停掉,生活方式又没有改变,这时候很多患者血压会升上去,这对患者的危害是很大的。

我们常说,给血压画一条线,这条线就代表了血压的达标值,先要把血压控制在这条线之下,然后就要注意在线下让血压保持平稳,当然正常人的血压是有浮动的,高血压患者的血压也可以有小的浮动,但一定要避免大的波动。

好大夫在线:患者随意停药可能会带来什么样的后果?

董蔚:临床上我们经常碰到这样的患者,确诊高血压后,开始时听医生的话服药,吃药之后血压正常了,就认为病好了,以后既不监测血压、也不吃药了。一段时间后就可能发生脑出血,而且有些患者才四十多岁,正是家里的顶梁柱,脑出血后患者半身不遂、丧失工作能力,对个人和家庭的影响非常大。所以应该好好听医生的话,坚持服药,这样可以预防脑血管事件的发生。

好大夫在线: 有没有高血压患者吃了降压药后血压特别低,这种情况需要减药吗?

董蔚:要个体化,如果患者血压降低后有头晕等症状,就需要调整用药。另外,要看合并的临床情况,譬如在一些双侧颈动脉狭窄的患者中,我们不建议血压降得特别低,血压低于140、130就会对脑血管造成一些不好的影响。

好大夫在线:下面我们总结了好大夫在线网站上,网友们关于高血压最关心的一些问题,请您来帮大家解答一下。

网友问题1:血压控制的不稳定,如何是好?

董蔚:有些患者晨起的高血压跟睡眠不好有关系,这位患者晨起血压高可能跟最近带孩子有关,这有可能是诱因。还有就是她用药才用了4天,因为没见到效果就换药了,这个习惯非常不好,很多降压药(比如络活喜、代文)属于长效药,他们的起效时间大概是5-7天,也就是说药物在血液中达到稳定、有效的浓度需要5-7天,太着急把药换掉,血压控制的不会很好。另外,有些药物虽然说明书上要求一天一次,但实际服药时可能要一天两次才能达到有效的药物浓度,这都要结合患者的具体情况分析。

这个患者也给了我们一些提示,第一,开药的医生一定要跟患者解释药物的作用特点是什么,不要让患者以为今天吃上药,明天血压就会降下来。第二,患者一定要听从医生的医嘱,开始服药时血压稍微有一些波动不要特别着急,要观察至少一周左右的时间,像代文这类的药甚至要两周左右的时间才能见效,坚持服用一段时间,看血压的变化趋势,再决定需不需要调药。

网友问题2:用药后高压已经接近正常,但低压一直控制不住,有什么好办法?

董蔚:血压升高的原因主要有两种,一个是血管因素,老年人血管弹性下降,调节血容量的能力变差,进而引起血压升高。这种老年患者一般是收缩压高、舒张压正常,更适合用钙拮抗剂,钙拮抗剂可以扩张血管,增加血管弹性。还有一些老年人用小剂量利尿剂的效果不错,也可以联合利尿剂降压。

另一个因素是工作、生活压力大,交感神经兴奋性比较高,导致心输出量增加,引起高血压,年轻人比较多见。这种情况应该使用抑制交感神经兴奋的药物,β受体阻滞剂、ACEI、ARB类都比较合适。

这个患者本身是二级高血压,他用钙离子拮抗剂是可以的,但可以分析血压升高的具体原因,进而调药。

网友问题3:早上和下午的血压明显比较高,这是为什么?该如何用药?

董蔚:这个患者早晨服了药血压能降到120/85mmHg左右,算比较理想的,但到了第二天早晨服药前,血压就控制不住了。这是因为药物的浓度随着时间下降,不足以发挥药效,维持稳定的血压。这时可以换成半衰期更长的药来试试,也可以调整服药的时间。例如平时倍他乐克一天吃两次,现在中午再加一次,非洛地平原来一天吃一次,现在晚上再加一次,这样晚上加的非洛地平管晨起血压,中午加的倍他乐克管下午血压,这样血压会控制得比较好。

好大夫在线:这是不是说高血压患者应该定期监测血压呢?

董蔚:是的,我们建议患者养成自测血压的习惯,早晨、中午、晚上、睡前,一天四次。有条件的可以这样测几天,而工作比较忙的人可以在有时间的时候测一下,或者早起和睡前各测一次,这也对平稳血压有好处。

网友问题4:平时血压一般为150/90mmHg左右,脉压差这么大是为什么?怎么用药比较好?

董蔚:脉压大表明血管弹性在减退,虽然这个病人年龄很轻,但说明他的血管比较硬。正常的血管像橡皮管一样,可以调节血流的压力。血管弹性减退,就像水管变成钢管,血管不能很好的调节血流量,局部承受的压力过高,就导致血压升高。

这个患者还有浮肿,但不是在颜面部,颜面部的水肿可能跟肾脏有关。如果高血压初期有浮肿,有必要查一下肾脏的超声、肾功能、尿常规等。就他而言没有太好的办法,还是要对症用药改善血管弹性,这类患者可以推荐ACEI和ARB类的药。

网友问题5:平时血压在150/120,脉压差较小,这是因为什么?该如何用药?

董蔚:脉压差小也是说明血管弹性不好,硬度比较高,另外她的交感神经兴奋也可能会引起血压升高,可能两个因素都有。以这个患者的血压可以定到三级,尤其舒张压这么高,应该选用小剂量复方制剂的降压药更合适,比如ACEI加利尿剂或者ARB加利尿剂。

好大夫在线:这种年纪轻轻,但血管弹性就不好的患者很多吗?

董蔚:还是非常多见的,这跟患者的工作环境、生活压力、生活习惯都关系。我建议首次就诊高血压的年轻患者,可以排查一下继发性高血压,比如查肾脏的超声、尿常规、肾功能等。有些年轻人晚上睡觉打鼾很严重,这有可能是睡眠呼吸暂停综合症,也会引起血压高。另外肥胖也会引起高血压,这类人饮食偏咸,摄入的盐份比较多,单靠药物治疗可能不够,还要改变饮食和生活方式。

网友问题6:原来有血压高,产后血压一直偏高,如何是好?

董蔚:这位患者首先有原发性高血压,因为怀孕血压又升高了,生完了血压还是高。她现在用的药都是针对妊娠阶段的特点建议她服的,但用洛汀新的效果不是很好,所以还是建议她联合用药。珍菊作为中药其实也含有西药成分(利尿剂),和欣海宁(就是钙拮抗剂)联合的效果可能不会特别好。如果单纯服钙拮抗剂效果不好,我们建议加ACEI或者ARB类的药物,这个患者咳嗽比较明显就不建议用ACEI,可以用ARB,再加上小剂量的利尿剂,如果再不行就要加用β受体阻滞剂,她可能需要三联甚至四联才能把血压降下来。另外还需要排查一下,有没有继发性高血压的可能性。

好大夫在线:这种原发性高血压的女性在怀孕时如何控制血压?

董蔚:用药方面一定要咨询医生,有些药会对胎儿有影响,是不能用的,比如β受体阻滞剂、ACEI或者ARB类。如果妊娠初期血压不超过150,或是没有明显大量蛋白尿的先兆子痫,可以酌情用一些拉贝洛尔,也可以不用药,妊娠头三个月时很多药物对胎儿的生长发育会有影响。在妊娠中后期,可以用钙拮抗剂或者拉贝洛尔,这是妊娠高血压时常用的药。

网友问题7:单药控压效果不明显,可以联合用药吗?

董蔚:高血压患者如果起始就在二级(160/100mmHg)以上,我们建议最好两种药联合应用。小剂量复方制剂联合应用可以更好的发挥降压作用,还可以抵消可能产生的不良作用。比如ARB和利尿剂,ARB保钾、利尿剂排钾,两个药协同降压作用会更好,这是最常联用的组合。指南上一般推荐ARB/ACEI和钙拮抗剂联用,另外ARB/ACEI联合利尿剂、钙拮抗剂联合β受体阻滞剂也可以,循证医学认为钙拮抗剂联合ACEI/ARB效果更好,指南上不是特别推荐ARB和β受体阻滞剂联用。

如果画一个梯形,钙拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂和ARB/ACEI各占四边形的四个角,三个短边连接的两类药比较适合联合应用,最长的这个边连接的两种药,也就是β受体阻滞剂和利尿剂不推荐首选联合。

好大夫在线:还有哪类型的患者适合联合用药?

董蔚:顽固性高血压的患者可能联用到三种以上的药物,ARB联合利尿剂控制不好血压,就再加钙拮抗剂,再不行就加β受体阻滞剂,甚至可以五联,再加上α受体阻断剂。

如果合并其它疾病,比如糖尿病和冠心病,这种患者虽然我们不推荐ACEI和β受体阻滞剂,但为了控制糖尿病患者的蛋白尿和冠心病患者的心绞痛,可能还是会加用这两种药,当然这都要根据具体情况再决定。

网友问题8:什么时间段服用降压药合适?所有药物一起服用吗?饭前还是饭后?

董蔚:一般来说,早上和上午血压会偏高一点,所以一般的降压药都是早上吃,这样一整天的血压可以控制得平稳一些。但根据不同患者的情况可以调整吃药的时间点,有些患者早上吃了药,但过了一段时间随着药物浓度减低,血压又升高,他可能就要加服。另外,不一定要所有的药物一起服,可以按时间段分开服用,比如早上同时服用三种降压药,血压暂时达标了,但下午血压又升高了,那就可以把其中一种药挪到中午或者下午,这样可以保持血压平稳。至于饭前服还是饭后服药,要根据药物各自特点,有一些适合空腹服,有一些应该饭后服用,这个一般药品说明书上都有说明,要参照说明书服用。

好大夫在线:患者都很关心药物的副作用,请您给大家简单介绍一下。

董蔚:常见的降压药有五类,钙离子拮抗剂常见的副作用是下肢水肿,有些患者服了一段时间以后发现下肢浮肿,这可能跟服药相关,如果患者能够耐受可以继续服药,如果不能耐受就需要换药。还可以有牙龈增生、头胀、面色发红,这些都是钙拮抗剂常见的副作用。β受体阻滞剂常最见的副作用是心率减慢,另外有支气管炎哮喘的患者不适合用β受体阻滞剂,用药后哮喘可能会加重。

利尿剂最常见的副作用是血钾偏低,也可能引起血糖和血脂的异常。ACEI类最常见的副作用就是咳嗽,很多患者出现干咳,中国人出现这种情况的几率比较高。ARB这类药的副作用很少见,是这几类降压药里面最少的,但也有一些比较轻的副作用,严重的副作用有血管神经性水肿,但非常非常罕见。α-受体阻断剂比较常见的副作用是体位性低血压,老年人突然起身可能会感到头晕。

一般西药的副作用说明书上都写得比较清楚,大家服药前一定要看清楚,有不懂的及时问医生,如果出现疑似副作用的情况尽快就医,让医生指导调药。

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