哪些肺癌患者可以做手术

“如果病人的肿瘤可以切除,身体的情况允许手术,另外病人有良好的心态,能够接受手术的打击或者是创伤,做手术比不做手术能够多生存两年以上,那么做手术才是比较好的选择。”--高禹舜

本期访谈嘉宾:高禹舜 医科院肿瘤医院胸外科主任医师



肺癌检查与手术密不可分

访谈全文

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检查与手术

1.判断一个肺癌患者能不能做手术需要做哪些检查?

高禹舜教授:首先要看疾病诊断是不是明确,是否需要做手术。第二,要看患者的身体情况适不适合做手术,也就是说要考虑肿瘤的可切除性以及切除肿瘤的安全性,术前要做一个正确全面的评估。

2.病人家属很担心病人现在看上去还挺好,做完手术之后反而做坏了,会发生这种情况吗?

高禹舜教授:做任何手术都是有并发症发生的可能的,大家所关心的所谓做坏了,那就是出现并发症了。实际上肺的手术95%以上都是安全的,但是也有极个别的出现这样那样的并发症,这就需要我们在手术之前做全面的检查认真评估,这包括生化检查、电解质、肝肾功能、血常规、肿瘤标记物、胸部CT、B超还有骨扫描、脑核磁、支气管镜 甚至PET/CT、心电图、肺功能等。

3.目前能不能在术前就判断出肿瘤是良性还是恶性的?

高禹舜教授:只有一部分肿瘤可以做到术前准确判断肿瘤的性质。因为肿瘤的性质最终判断要取决于病理。如果我们要想做出正确的治疗,必须首先要做出正确的诊断,这个诊断依靠病理进行分期分型。如果没有病理,那么下一步的治疗就很盲目。取病理可以通过穿刺或支气管镜,但是这些方法如果无法取得,那么只能通过手术来进行取病理从而明确诊断,采取正确的治疗。

4.有没有做了手术才发现是良性肿瘤的情况?

高禹舜教授:这种情况是临床当中经常碰到的,并不是说良性肿瘤就都不需要做手术,一种情况是考虑良性的可能性比较大,但是需要做手术来证实和治疗。手术先尽量局部切除保留患者正常的肺组织,手术当中我们会送一个冰冻病理证实它是良性的,再把肿瘤切除干净手术就结束了,如果是恶性的可能还要按照标准的肺癌做手术。还有一种情况,肿瘤病变比较大,已经影响患者的肺功能或者其他不适,或者出现了一些咯血的症状等,这种情况还是需要手术切除。如果肿瘤是良性的并且很小可能不需要做手术。

5.老百姓一提到肺癌最常说的词就是早期、晚期,早期晚期具体是什么概念?

高禹舜教授:所谓早期大家普遍认为指的是Ⅰ期的肿瘤。Ⅰ期我们指的是T1、T2分期,也就是说七个厘米以下的肿瘤,但是没有淋巴结转移,没有远处转移,这样才叫Ⅰ期的肿瘤。如果说肿瘤有淋巴结转移了,那就叫Ⅱ期或者Ⅲ期,就不能算是很早期了。

手术方式的选择

6.根治手术和姑息手术,这两个区别是什么?

高禹舜教授:根治性手术是指临床上做的比较标准的肺叶切除或者全肺切除,并且切缘比较干净,同时做了系统的淋巴结清扫,这样才叫根治性手术。所谓姑息性手术指的就是没有切干净。但是姑息性手术在临床当中也是有它的必要性。姑息性手术的目的有两个,一个叫减状,减轻患者的症状。比如肺癌患者有咳血,通过内科的保守治疗无法止血就要进行肺叶切除,通过手术止血;或者是发烧,患者体温39度、40度,通过物理降温降不下去,也得通过手术治疗;或者一部分有疼痛,也可以通过手术切除来缓解症状。

第二种是减轻瘤负荷,把肿瘤切除缩小肿瘤大小,这样有利于放疗和化疗,希望能够取得好的效果。

7.医生认为不适合做手术但是患者执意做手术,有这样的情况吗?

高禹舜教授:这样的情况是有的,患者以及患者家属的心情是希望把这个肿瘤通过手术切除掉,这样达到一个心理安慰的作用。但是医生还是要根据患者的病情、病变的大小实事求是的向家属交待、解释清楚。

8.小细胞肺癌一定不能手术吗?

高禹舜教授:小细胞肺癌目前认为是一个神经内分泌系统的肿瘤,也就是说认为它是一个全身系统的病,手术也好放疗也好只是一个局部的治疗方法,并不能从根本上来解决患者的疾病,所以还要以化疗为主。但是也不是绝对不能做手术,小细胞肺癌做手术有这样几种情况,一是术前不知道这个患者是小细胞肺癌,那么手术切除以后通过病理来证实是小细胞,之后我们再做化疗放疗。还有一种是Ⅰ期的小细胞肺癌,可以先做手术,然后再做化疗和放疗。另外一种就是小细胞肺癌有咳血有发烧,这种情况通过手术来把血止住或者把体温减下去再进行化疗治疗。

9.局部晚期肿瘤是什么样的概念?

高禹舜教授:所谓局部晚期指的是肿瘤侵犯到周围的组织或者器官,但是并没有发生远处的转移或者纵膈淋巴结的转移,只是局部比较晚,所以叫局部晚期。比如说这个肿瘤侵犯到了胸壁,侵犯到了周围的大血管,侵犯到气管,这叫局部晚期。

局部晚期肿瘤的治疗要看侵犯的部位和肿瘤的病理性质、大小以及患者的身体情况,还要综合考虑术者或者医院的水平。比如肿瘤侵犯到肋骨局部了,那我们就可以把肋骨做局部的切除,然后做一个肺叶切除,跟上后续治疗。如果这个病变侵犯到心脏了,那可能这种手术难度就比较大,另外即使做成功了患者预后也不一定理想,另外手术的风险也是很大的。

10.肺癌患者发生肺感染的比例高不高?

高禹舜教授:比例不是特别高,但是确实有这样的情况。一个患者得了肺癌同时又感染了肺炎或者其它的肺内感染,或者是由于肿瘤的阻塞引起了肺炎,这叫做阻塞性肺炎,比如肺叶、肺段的不张甚至全肺的肺不张。我们可以把这样的肿瘤切除掉,这种感染是能够通过手术治疗的。如果肿瘤不在一侧肺内或者不是因为肿瘤直接引起的肺内感染,那最好是把这个感染控制以后再进行手术。

手术与预后

11.通过手术治疗的患者预后怎么样?

高禹舜教授:如果是单纯通过手术来治疗,患者远期的预后还不是十分的理想,目前主要是采取手术、放疗、化疗这样的综合治疗。目前通过我们的治疗经验来看,Ⅰ期的肺癌患者我们可以达到70%—80%的治愈率(五年生存率),Ⅱ期也能达到50%左右,Ⅲ期的大概20%到30%,Ⅳ期的就很低了可能5%不到。

12.失去手术机会是不是意味着预后很差?

高禹舜教授:没有手术机会也不意味着预后比较差,不能手术的情况有几种情况,一个是病变很小,但是他的身体情况不允许,比如说有非常严重的心脏方面的问题,肺功能很差或者同时合并身体其它的疾病不能手术。另外一种就是这个病变虽然很晚,但是它对目前的药物治疗很敏感,比如化疗或者靶向治疗,仍然可以获得比较好的预后。

13.如果肺癌复发了,患者能不能再做手术?

高禹舜教授:这种情况要了解这样几个问题,第一次做的肿瘤的病理性质、类型和当时的病理分期。还要了解当时做过的治疗和治疗的反应,再一个问题就是目前的肿瘤和上一次手术之间的时间。第三个问题,目前的病变范围也就是说复发的情况,要做多大的手术,它的可切除性是怎样的。第四个就是目前患者的身体情况能不能耐受得了这个手术。另外,还要综合考虑目前的肿瘤是不是除了手术以外还有没有其它的更好的治疗方法,比如说放疗或者是化疗。我们还要评估一下即使做了手术,这个手术能给患者带来多大的好处,也就是说预期他的生存期能够达到多长时间,这些问题都要做全面的评估。目前临床上二次手术的患者并不多,估计也就是5%甚至还不到。

术前化疗与手术

14.手术前为什么要化疗?

高禹舜教授:手术前化疗就是目前我们所说的新辅助化疗。新辅助化疗一般的情况下我们两个周期,两个周期后休息两到三个礼拜然后再做手术。有一些病人病期比较晚,手术可能切除的范围比较大。这部分病人可以通过化疗降低肿瘤的分期,比如原来需要做全肺切除的病人,通过化疗降期以后可以只切一个肺叶,而且这种病人远期效果还非常好,这样就保证了患者的生活质量和远期的生存期,这样效果是好的。

15.手术前化疗会不会让患者反应很大,甚至无法耐受手术?

高禹舜教授:严格说来这种情况确实是存在的,我个人的体会是,有些患者因为术前的化疗或放疗而导致体质变差,以致不能耐受手术,这怎么办呢?一方面,我们让患者通过良好的休息、营养来尽快恢复,另一方面对于确实不能做手术的只能继续做化疗或者是放疗。

16.如何评估患者是否需要接受这种新辅助化疗呢?

高禹舜教授:一个是病理证明是肺癌,并且类型非常明确。第二个,通过术前的CT、核磁甚至PET/CT证明这个患者有纵膈的淋巴结转移。也可以经过支气管镜的穿刺或者纵膈镜来证实纵膈有淋巴结转移,或者可能要去做全肺切除,这种术式可能给术后的化疗可能带来很大的问题,这样的患者最好要做术前的新辅助化疗。

17.肺癌手术是否会导致患者的肺功能下降?

高禹舜教授:是的,如果我们切除肺组织,肺功能肯定是受影响的,但是也有例外的情况,比如说整个肺叶的不张或者全肺的不张,我们把这个不张的肺叶或者全肺切除之后,是可以改善患者肺功能的,也就是说不但没有损害,相反术后患者的肺功能是有改善的,因为它减轻了血液的分流,减轻了感染的症状。如果不是这种情况,我们术前都要做肺功能的检查,甚至运动心肺功能的检查来进行评估,如果达不到我们的预期,那可能要采取非手术的治疗方法。肺手术后可以通过剩下的肺过度膨胀,通过一些运动、锻炼可能会有一些补偿,但是完完全全达到以前那种情况一般是很困难的。

微创与传统手术

18.哪些肺癌患者可以做微创手术?

高禹舜教授:所谓微创手术指的是切口比较小,目前主要指小切口或者是胸腔镜手术。我个人理解胸腔镜手术和开胸的手术相比,只不过是切口比较小而已,但是里边的创伤,胸腔镜的手术可能并不比开胸的小,因为它也要做肺叶切除,也要做淋巴结的清扫,里面的创伤是一样的甚至还要大,因为它有一些损伤毕竟要通过器械来进行操作。一般要求7个厘米以上的肿瘤最好不要做微创手术,微创手术即使做了,标本拿不出来,还要开胸进行取标本。目前有人认为把这个标本打碎了然后取出来,有一个取标本的袋,在这个袋里面进行打碎,但是太大的肿瘤会影响医生的操作。第二,胸腔的粘连特别严重,或者麻醉难度高,也不能进行胸腔镜的操作。另外还有肿瘤跟血管的关系比较近,估计胸腔镜下操作可能会出血,这样的话安全起见最好还是要开胸手术。

最后请高教授给大家总结一下什么样的患者适合做手术?

高禹舜教授:首先,病人的肿瘤可以切除,还有就是通过全面检查,证明身体的情况允许手术,另外患者有良好的心态,能够接受手术的打击或者是创伤,家属也认可手术,这样的几种条件都得要具备。还有一个就是手术确实能给患者带来好处,也就是说做手术比不做手术能够多生存两年以上才可以,这样才做手术比较好。

门诊时间地点

高禹舜教授:我在中国医学科学院肿瘤医院胸外科工作,我的门诊时间是每礼拜一的下午1:30在胸外科门诊九诊室。

专家寄语

高禹舜教授:得了肿瘤并不可怕,希望我们有一个好的心态好的心情,同癌症做积极的斗争。希望患者都能够彻底的治愈癌症,谢谢大家!

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