治疗颈动脉体瘤
怎样减少并发症

颈动脉体瘤任其发展会产生以下危害:①肿瘤会侵犯大血管,压迫血管影响大脑供血;②肿瘤侵犯周围神经,影响患者的呼吸、吞咽、说话等功能;③极少部分患者可以恶变。因此一旦确诊颈动脉体瘤,根据患者的全身状况和瘤体的大小位置,充分评估手术风险后,应尽快选择合适的治疗方法。目前手术是最有效的治疗方法;但对于高龄患者,观察或者放疗也是一种选择。

本期访谈嘉宾:陈晓红 北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科

颈动脉体瘤多为良性 应如何治疗?

访谈全文

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好大夫在线:请问陈教授,颈动脉体瘤是一种什么样的肿瘤?

陈晓红大夫:颈动脉体瘤也称为副神经节瘤,是一种来源于神经内分泌的肿瘤,一般为良性,该肿瘤生长于人体颈部的颈动脉体,所以称为颈动脉体瘤。

(颈动脉体是人体内最大的副神经节,是人体内一种化学感受器,为外周呼吸感受器之一,在机体血液内出现缺氧、CO2分压升高、H+浓度增加等变化时,颈动脉体接受刺激而使机体发生相应的变化,表现出呼吸加深加快、心跳加快、心输出量增多、脑和心脏血流量加大,而腹腔内脏血流量减少等症状。——编者注)

好大夫在线颈动脉体瘤有哪些临床表现?跟其他颈部的肿块有何区别?

陈晓红大夫:患者往往是发现颈部肿块而来求医的。颈动脉体瘤和颈部其他肿块的最大区别是——颈动脉体瘤由于和颈部大血管联系紧密,因此用手触摸肿块能感觉到有波动感。该肿块不太大时没有疼痛感,也没有其他的症状,即早期属于无痛的搏动性肿块。

只有当肿块慢慢长大波及颈部血管或者神经的时候,可能会引起患者声音嘶哑、颈部疼痛、吞咽困难以及患侧上肢的活动受限。

好大夫在线:这种肿瘤是良性还是恶性的?如何判断其良恶性?

陈晓红大夫:该肿瘤绝大部分是良性的,其中一部分患者会发生恶变。

一般的肿瘤可从肿瘤的症状、影像检查初步判断其良恶性,且还要在瘤体上切下病理组织活检。但是和其他肿瘤不同,由于良性和恶性的颈动脉体瘤细胞形态方面没有太大的区别,因此仅靠活检来判断良恶性非常困难。因此要判断颈动脉体瘤是否恶变,不仅要做局部病理检查,最终标准还要看颈动脉体瘤有无淋巴结转移和远处转移。

好大夫在线:良性颈动脉瘤会恶变吗?一般出现什么样的症状可能就是恶变了?

陈晓红大夫:颈动脉体瘤一般情况下都是良性的,但随着疾病进展有部分患者会演变成恶性的。恶变最明显的标志就是出现远处转移或者淋巴结转移。也有的患者在颈部出现快速肿大的淋巴结或者全身转移后,再找到原发病灶是恶性的颈动脉体瘤。

好大夫在线:良性的颈动脉体瘤需要治疗吗?

陈晓红大夫:患者确诊颈动脉体瘤后,要严格评估,绝大部分首选手术治疗。

由于肿瘤任其发展会产生两方面的危害:第一,肿瘤会侵犯大血管,压迫血管导致大脑供血受阻;第二,肿瘤侵犯周围神经,影响患者的呼吸、吞咽、说话等功能。因此一旦确诊颈动脉体瘤,根据患者的全身状况和瘤体的大小位置,对手术风险进行充分评估后,主张尽快手术,但是手术风险高的患者要慎重:如高龄或者肿瘤巨大而颅内血管环路代偿差的患者要慎重手术,而可以考虑放疗或者观察。

好大夫在线:不管良性或者恶性的颈动脉体瘤都需要手术吗?

陈晓红大夫:一般都需要手术,但是如果恶性肿瘤发生远处转移就没有手术机会了,可选择化学治疗。术前会进行评估,比如有的颈动脉体瘤体积非常大,直接手术的风险巨大,此时可以先选择放疗;如果患者年龄特别大、病情进展非常缓慢,也可以选择暂时观察。但是对于较年轻的患者,建议尽早手术治疗。

好大夫在线:手术方式是微创还是开放式的?

陈晓红大夫:所有的外科都应该追求微创,但是老百姓通常讲的微创常与内镜、小切口等联系起来。如果从老百姓对微创的理解角度来看,颈动脉体瘤并不属于这一类的微创手术,而一般采取开放式手术,不做内镜微创治疗。这是因为该手术风险比较大,要求将手术视野充分暴露,才能把手术风险降到最低,微创手术很难做到这一点。但是,开放式手术同样要极为精细的操作,避免神经血管的损伤。

好大夫在线:如果肿瘤包绕颈动脉或者半包绕怎么进行手术?

陈晓红大夫:1971年Shamblin根据瘤体对颈动脉的包绕程度不同,将颈动脉体瘤分为三种类型,包绕程度越深手术风险越大。其中ShamblinⅢ型指颈动脉体瘤体积巨大,瘤体将颈动脉完全包裹,术中常难以避免损伤血管和神经。手术过程中想保留该段血管就需要把瘤体从动脉上完整剥离并避免损伤动脉,这需要外科大夫非常精湛的技术。

好大夫在线:肿瘤本身的大小对手术有什么影响?

陈晓红大夫:肿瘤的大小对手术的难度影响很大。肿瘤越大意味着包绕劲动脉的程度越深,也意味着侵犯血管的可能性越大,因此术中血管破裂的风险也随之增高。而且,肿瘤太大还会发生颅内侵犯,肿瘤通过颈静脉孔直接蔓延到颅内,对颅神经的损伤也会更大,使得手术难度更大。

好大夫在线:双侧的颈动脉体瘤能不能同时进行手术?

陈晓红大夫:一般不主张同时手术,一侧颈动脉体瘤切除后,该侧的颈动脉体功能就会丧失。如果双侧颈动脉体瘤同时切除,劲动脉体的功能同时消失,就会引起颈动脉窦功能衰竭综合征(一组自发的突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的临床综合征——编者注)或者血压急剧波动,对术后的康复极其不利。因此一般切除一侧肿瘤后,间隔半年再切除另外一侧。

好大夫在线:什么情况下需要术中的血管重建?

陈晓红大夫:原则上只要有血管重建的条件都必须重建。具体来说分为以下两种情况:第一,瘤体直接侵犯大血管,血管和瘤体生长紧密,切除瘤体后血管上不可避免地会残留肿瘤细胞。如果保留该段血管意味着肿瘤容易复发,此时必须切除血管再进行重建。第二,瘤体分离过程中有可能将血管破坏,因此该段血管丧失供血功能,就要重建一段血管维持大脑等组织的供血。

好大夫在线:血管重建之后会不会给患者带来一些不良影响?

陈晓红大夫:血管重建有不同的材料,一般用自体材料比较多,如取患者大腿内侧的大隐静脉进行重建;也可以用人工材料,但由于人工材料在体内存留较长时间后,可能会发生血管吻合口处的粘连和狭窄,或者出现血栓堵塞血管,就会导致血管重建失败。一些患者发生栓塞后没有任何症状,有些患者可能出现严重的并发症,如偏瘫,失语等。

好大夫在线:有没有手术并发症或者后遗症?

陈晓红大夫:颈动脉体瘤是头颈外科最具挑战性、最复杂的手术之一。总体来讲导致出现并发症的因素分为两大类:一类是血管因素,如果手术当中血管破裂,就需术中直接结扎或重建血管,若血管重建失败,患者就有可能出现偏瘫,这是由血管原因导致的最严重的并发症。另外一个因素是肿瘤切除过程中对周围神经的损伤。如果周围神经直穿肿瘤,在切除肿瘤过程中又没有很好的保护神经,很可能对神经产生损伤,使患者的说话、吞咽、呼吸等功能受到影响。

好大夫在线:这些并发症能否通过康复好转?还是永久性的损伤?

陈晓红大夫:手术导致的并发症分为两种,一类是可逆的,另一类不可逆。

对于血管重建失败后导致偏瘫的患者,如果患者比较年轻或者对侧的血管能够很好地替代患侧血管,为大脑供血(即对侧血管的代偿功能),这种偏瘫经过一段时间的调养和功能锻炼是可以恢复的;但如果患者已经年龄比较大或者对侧代偿能力不强,那么这种偏瘫往往很难恢复,最终形成永久性偏瘫。

对于术中造成的周围神经损伤这一类并发症,由于瘤体穿过神经,将神经和肿瘤分离过程中可能直接造成组织水肿,水肿后局部血供受到影响,神经纤维发生急性脱髓鞘样病变,使得人体出现暂时性的活动障碍。但经过一段时间的神经营养药物和激素治疗,神经的损伤是可以恢复的;但对于有些患者,若手术分离瘤体过程中对神经损伤非常大,导致神经纤维结构发生断裂,那么这种损伤就是不可逆的。

好大夫在线:如何才能减少并发症?

陈晓红大夫:第一,每一个颈动脉体瘤的患者手术前都要进行严格的术前评估,比如通过DSA造影测定患者的血液反流压,以此来评估手术的风险到底有多大,血管重建的可能性有多大;如果不适合手术治疗,还可以采取放疗的方式控制瘤体生长,对于一些年龄大的患者,甚至可以采取观察。

第二,颈动脉体瘤是头颈外科风险最大的手术之一,该手术需要团队协作。因为当瘤体非常大,侵犯到大血管甚至颅内时需要包括血管外科、神经外科及耳科大夫的共同参与。不同学科的专家发挥自己最大的特长,完成不同的任务,降低手术的风险,同时也能最大限度的减少手术并发症。因此,对于经过评估可以手术的患者来说,简单的颈动脉体瘤手术由耳鼻咽喉-头颈外科就能完成,但是对于复杂肿瘤,就需要多科室的协作。

第三,外科大夫的手术技巧,包括手术速度、术野的入口、血管和神经的保护等,也是减少术后并发症非常关键的一个环节。

好大夫在线:有没有其他的治疗方法能够减少并发症?

陈晓红大夫:非常晚期颈动脉体瘤手术风险非常大,此时肿瘤完全包裹神经和血管,就算外科大夫技巧再精湛,但要想完全避免手术并发症非常困难。国内外有很多学者也在研究如何减少并发症,比如采用放疗,国外有研究人员发现有些颈动脉体瘤可以选择放疗,但评价放疗疗效的标准不是让肿瘤消失,而是控制肿瘤的生长,使得一部分患者可以带瘤生存。

好大夫在线:放疗会不会造成颈动脉血管狭窄?

陈晓红大夫:任何颈部肿瘤的放疗都有可能引起血管的损害,比如喉癌患者进行放疗后也会出现颈动脉内膜增厚。因此,颈动脉体瘤进行放疗同样会出现颈动脉的血管损害,但是考虑到放疗可以稳定肿瘤发展,减少对血管的压迫,最终获益还是多于损害的。

好大夫在线:术后复发的可能性有多大?

陈晓红大夫:术后复发分两种情况:第一种情况是由于肿瘤过大,比如生长到了颈静脉孔,此处切除肿瘤对手术技巧的要求非常高,如果经验不足,往往残留些许肿瘤细胞;另一种情况是瘤体与大血管紧密相连,为了避免损伤大血管会残留少量的肿瘤细胞。这两种情况都会残留肿瘤细胞,也因此可能造成复发。

好大夫在线:复发后应如何治疗呢?

陈晓红大夫:复发以后的治疗,首先要考虑肿瘤的分型,有些是良性肿瘤复发,有的是恶性肿瘤的复发;其次还需考虑复发以后再手术时的血管重建,如果患者年龄太大,血管重建的风险也会增大。因此就需要综合衡量患者再次手术到底是不是受益。但是,从手术技术层面来讲,复发后仍然可以再次手术的。

好大夫在线:再次手术需间隔多长时间?

陈晓红大夫:再次手术就意味着风险增加,可能的并发症增多。而且需要再次手术的患者往往是由于首次手术时肿瘤很难切除干净,那么再次手术的难度会比首次手术更大。因此,患者进行二次手术需要非常谨慎地评估和权衡,如果患者再次手术获得的疗效,以及因此所带来的生活质量的提高,比手术风险及可能的并发症要大得多,也就是说患者的获益大于损害,就可以再次进行手术。一般首次手术后病情稳定,间隔半年便可以再次进行手术。

陈晓红大夫门诊信息:每周一上午在同仁医院东院、周二下午在西院出诊。

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