育龄女性突然头痛眼胀

需警惕颅内静脉窦血栓

“颅内静脉窦血栓的高发人群是新生儿和育龄期妇女。新生儿在生产过程中水分丢失,容易发生脑血栓;部分怀孕妇女的血液处于高凝状态,遇到诱发因素后容易发病;产妇发生颅内静脉窦血栓的情况更常见,产后三天发病比例最高,少数孕妇分娩后马上发病。”

本期访谈嘉宾:吉训明 宣武医院副院长 神经外科教授 卫生部高颅压与脑静脉病变诊治中心主任

颅内静脉窦血栓最典型的症状是头痛

访谈全文

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好大夫在线:颅内静脉窦血栓是什么?

吉训明教授:颅内静脉窦血栓是缺血性脑血管病的一种,占全部脑血管病的1%。与脑动脉血栓不同,颅内静脉窦血栓起病隐袭,早期很少表现为偏瘫失语等明显的体征,因此,不容易被认识,导致误诊和漏诊使病情加重,甚至死亡。

正常情况下,血液经动脉流入大脑,经静脉流出大脑,颅内静脉窦血栓发生以后,血液经静脉流出受阻,导致颅内高压,脑静脉淤血和脑组织受压缺血、缺氧,继发脑缺血坏死和出血损害,最终导致病人昏迷甚至死亡。

颅内静脉窦血栓的原因多种多样,如感染、脱水、口服避孕药、外伤、凝血异常、肿瘤等等。其中,高凝状态是我国目前颅内静脉窦血栓发病的主要原因之一。

颅内静脉窦血栓最大的特点是死亡率高、复发率高。十年前颅内静脉窦血栓导致的重残率和死亡率达到90%以上。一是因为误诊使病人不到及时有效治疗,脑组织长期缺血缺氧,导致缺血和出血损害,临床表现为肢体偏瘫、癫痫发作、昏迷、甚至脑死亡等;另一方面误诊导致治疗不当,仅仅对高颅压给予脱水等对症治治疗,而没有迅速对因治疗解决静脉回流受阻,使很多病人最终死于过度脱水引起的肾功能衰竭;还有一些病人死于脑出血、脑疝或合并感染。

目前,这个疾病的关键是早期诊断,一旦诊断正确80%的病人能够控制症状,并生存下来。

突然头痛、眼胀、视物模糊需警惕

好大夫在线:颅内静脉窦血栓有哪些类型?

吉训明教授:颅内静脉窦血栓主要归为三种类型:1.脑皮层静脉血栓,即血栓局限于脑的皮层静脉;2.颅内的广泛静脉窦血栓,发生在上矢状窦、横窦、乙状窦,同时累及皮层静脉;3.脑深静脉是发生于直窦和基底静脉的血栓。

由于血栓部位不同,引起脑血流动力学改变不同,临床症状也是不一样的。皮层静脉血栓主要表现为癫痫、肢体运动障碍、感觉异常或言语障碍等症状;横窦、上矢状窦的静脉窦血栓表现为剧烈头痛、意识障碍、昏迷、恶心呕吐等,也可以出现癫痫甚至脑疝的症状;单纯深静脉血栓起病凶险,表现为嗜睡、木僵、昏迷;同时深静脉血栓常合并有静脉窦血栓,这些病人症状非常重,意识障碍、很快昏迷。另有一些慢性颅内静脉窦血栓,病人头痛等症状不明显,仅表现为颅高压症状,如视物模糊、看东西重影,很多人是因眼部症状到眼科就诊。

因不同病人的血管结构不完全相同,形成血栓的速度不同,临床表现也是多种多样。总的来说,最典型的表现就是头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬、耳鸣等。

好大夫在线:颅内静脉窦血栓经常会突然发病吗,还是缓慢进展?患者在疾病的进展过程中会有所觉察吗?

吉训明教授:大部分病人发病早期表现为发作与缓解交替,很多病人早期表现为感冒样症状:如:轻度头痛、流鼻涕、精神萎靡,如果早期没有治疗,随着时间延长、血栓延伸,头痛逐渐加重、伴有恶心、呕吐,甚至意识障碍、昏迷、脑出血,导致脑疝甚至死亡。大部分患者常因早期表现不典型而延误诊治。

好大夫在线:就是说颅内静脉窦血栓并不是突然发病,而是有一个缓慢的发展过程,只不过医生和患者都没有重视它,所以我们会觉得血栓是突然发生的。

吉训明教授:早期血栓形成时,由于颅内静脉窦没有完全阻塞,同时人体又有一定代偿能力,患者可以没有任何症状;在血栓逐步增大的过程中,出现轻微症状;只有血栓延伸到一定程度、突破了人体代偿的极限,才出现明显的症状。很多患者来医院时已经是慢性血栓。慢性期血栓的治疗是很困难,急性期血栓相对好治。

普通头痛与静脉窦血栓的头痛有何区别

好大夫在线:很多人都会头痛,颅内静脉窦血栓的头痛跟普通头痛有什么区别?

吉训明教授:颅内静脉窦血栓的头痛跟一般头痛还是不一样的,这种头痛常常会引起颈部非常不舒服,很多病人还伴有眼胀、耳鸣、头晕、恶心、呕吐的症状,头痛可以持续存在,也可以波动。这种波动与人体抗血栓的状况有关,血栓形成过程中抗血栓(纤溶)能力强的病人头痛症状会很轻。

颅内静脉窦血栓治疗过程中单纯使用甘露醇,忽视补充液体导致脱水严重的病人,血液粘稠度会越来越高,导致血栓延伸,此时会表现为持续的头痛。

颅内静脉窦血栓高发人群:育龄妇女及新生儿

好大夫在线:哪些人需要重点关注这个疾病?

吉训明教授:颅内静脉窦血栓的发病高峰有特点——新生儿和育龄期妇女高发。新生儿在生产过程中水分丢失,机体处于高凝状态,容易发生脑血栓;还有一部分发病群体是高凝体质的孕产妇。部分怀孕妇女的血液处于高凝状态,遇到诱发因素导致静脉窦血栓形成。产妇发生颅内静脉窦血栓的情况更常见,产后三天发病的比例最高,少数孕妇分娩后马上发病,主要表现为头疼、恶心、呕吐、精神萎靡甚至癫痫抽搐;还有一部分育龄期女性发病是由于服用避孕药,导致血液高凝状态;此外,月经周期不正常的女性、子宫内膜异位症患者,使用各种中药或西药调理后,也容易干扰身体内分泌平衡导致静脉窦血栓形成。

需要强调的是,有些儿童和青少年由于长时间使用电脑或者看球赛不注意喝水,引起血液浓缩,导致血栓形成。此外,外伤是引起儿童颅内静脉窦血栓的一个很重要的因素。曾经有这样一个病例,一位孩子不认真学习,被家长打了一记嘴巴后,出现头痛,逐渐昏迷,被诊断为颅脑损伤促发的静脉窦血栓形成。还有一些年轻男性发病是过度饮酒引起血液浓缩、高凝状态所致。

中耳炎等感染导致的血栓已经很少

好大夫在线:感染是否会引起颅内静脉窦血栓,比如中耳炎?

吉训明教授:20年前颅内静脉窦血栓大部分是由于中耳炎、鼻炎或者面部其它感染造成的,随着我国经济发展和医疗水平提高,感染导致的颅内静脉窦血栓比例显著降低,已经不是我国成年人静脉窦血栓形成的主要原因。但是,仍然是我国儿童静脉窦血栓形成的主要因素。另外强调一点,非特异性炎症也是颅内静脉窦血栓的诱发因素,比如过敏性鼻炎、慢性肠炎、克隆病等。

总体来说,化脓性感染导致发病的比例已经逐渐减少,易栓体质和内分泌紊乱导致的高凝状态以及非特异性炎症是颅内静脉窦血栓形成的主要原因。

儿童颅内静脉窦血栓难发现 但预后好

好大夫在线:儿童得了颅内静脉窦血栓之后跟成人有什么不一样?

吉训明教授:新生儿的颅内静脉窦血栓形成以后,孩子会有哭闹、呕吐等不正常的表现,但是腰穿检查后颅内压升高并不明显,因为小孩的颅缝没有闭合,颅压高的症状没那么重。一般情况下做核磁扫描(MRI)、核磁共振脑静脉成像(MRV)或强化MRV,可发现静脉窦显影不良,提示颅内静脉窦血栓形成。

虽然新生儿的血栓更难发现,但早期发现后经过积极的扩容和抗凝治疗,症状很快缓解,预后常常很好。但有一部分新生儿患者可能由于脑静脉系统发育不良,发病的时候经过输液、扩容,症状改善,但由于无法完全根治,长大以后还可能再发病。这样的病人由于整个静脉系统发育不良,预后相对要差一些。

好大夫在线:孩子脑部受了损伤之后会不会影响智力发育?这种损伤可逆吗?

吉训明教授:颅内静脉窦血栓经过正规治疗一般都能恢复静脉窦通畅,不会影响智力。静脉窦血栓是静脉堵塞造成的,造成的脑组织缺血状况不像动脉血栓那么严重,预后比动脉血栓好得多。静脉血栓主要是引起水肿,一旦静脉通畅、水肿吸收,脑功能可以恢复到跟原来一样。虽然有些病人入院的时候症状非常严重,出现昏迷甚至颅内广泛出血,但正规治疗后可以不遗留任何后遗症。

CT、核磁、造影可确诊颅内静脉窦血栓

好大夫在线:如果怀疑颅内静脉窦血栓要做哪些检查?

吉训明教授:在基层医院最简单的办法是通过眼底镜检查,如果眼底水肿提示有颅高压,需要做腰穿,检查脑脊液压力和成分有没有变化,通过微生物和生化检查甄别是颅内感染,还是高颅压。一般颅内静脉窦血栓患者的腰穿检查,除了颅压升高、蛋白略高以外,糖和氯化物基本正常,也没有霉菌感染。通过眼底检查和腰穿可以初步诊断颅高压;结合D-二聚体检查显著升高,可以初步诊断颅内静脉窦血栓,这是在基层卫生院都可以做到的。

二级医院可以做CT。随着医学诊断水平的提高,百分之八九十的颅内静脉窦血栓通过CT都能诊断,这些患者不需要到三级医院做核磁检查。颅内静脉窦血栓的CT检查非常有特点,需要有经验的放射科医生对后颅窝脑组织进行薄层的连续扫描,可以发现条带状沿着静脉窦走行的高密度信号,联合增强CT检查可以确定颅内静脉窦血栓的诊断。CT也同时能够发现静脉窦血栓导致的静脉性梗死和脑出血。在基层医院,不认识静脉窦血栓的CT表现,误诊为蛛网膜下腔出血的现象比较常见,导致治疗方案的选择截然相反。

三级医院可以做核磁或脑血管造影检查。核磁MRV检查没有创伤,而且能够明确窦的闭塞和脑组织缺血损伤及脑内出血情况,进一步明确诊断。而最终的诊断金标准是血管造影检查(DSA),它除了能发现主要的血管闭塞,还能发现血流从动脉到静脉的循环时间是否延长,提示脑血流动力学异常。

确诊是不是颅内静脉窦血栓,通常核磁、CT、造影其中的一项检查就能够判断,但是因为这个病相对少见,当一种方法拿不准的时候可以用另一种方法进一步证实。

好大夫在线:这三种检测方法的敏感性都很高,但为什么还会有误诊的情况?

吉训明教授:常规的CT扫描不是连续薄层扫描,扫描层厚和间隔均较大,有可能跳过病变所在的层面,扫不到血栓形成的静脉窦导致漏诊。一旦临床医生怀疑颅内静脉窦血栓形成,可以要求CT医生做连续的薄层扫描。如果CT扫描不能明确诊断,可以直接做核磁MRI或MRV,也可以直接进行血管造影检查。

找到病因才能有效治疗预防复发

好大夫在线:是不是必须查明是什么原因形成的血栓,才能够真正有效治疗?

吉训明教授:颅内静脉窦血栓的诊治有两个关键,首先诊断是不是血栓形成,这才走了50%的路,还有50%是需要找到病因。对因治疗比对症治疗更重要,对症治疗是减轻症状和挽救性命,对因治疗决定了疾病能不能真正有效控制和预防复发,这最为关键。

颅内静脉窦血栓的病因很多,一部分是由于易栓体质,天生就容易形成血栓,常见于蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ抗体缺乏、狼疮型抗凝物阳性、抗核抗体阳性、同型半胱氨酸升高,这些都可以导致机体处于高凝状态。高凝状态下,人体无论遇到脱水、分娩,还是使用避孕药、促凝药物,都可以诱发血栓形成。如果要查明病因,只需要一系列抽血化验即可。另外还有基因检测,比如Leiden V基因突变等可以引起血栓。

这里还要强调一点,有些颅内静脉窦血栓是颈静脉狭窄造成的。脑部的血流要通过颈静脉回流到心脏,如果颈静脉狭窄,回流不畅,导致颅内静脉窦血流缓慢,引起血栓形成。如果颈静脉问题不处理,治疗后还会再次形成血栓,所以我们对来宣武医院就诊的患者,除了要对颅内静脉窦血栓进行认真检查外,也要检查颈静脉回流有没有问题,并采取相应的处置措施。

目前病因检查是国际上的治疗规范,也是我们中心(卫生部高颅压与脑静脉病变诊治中心)的规范。我们的诊治流程是,首先判断是不是颅内静脉窦血栓,如果确定诊断,同时进行病因诊断和诱发因素的查找,治疗过程中必须去除诱发因素。不同病因的患者治疗流程不一样,治疗时间也不一样。

对病因的治疗以往很不重视,也很不规范,这是我们国家颅内静脉窦血栓高复发的重要因素,据我所知大部分医院不做这些工作,我们希望通过全国的讲课、编写教材、包括通过好大夫在线的科普宣传,让更多的医生重视病因检查。

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