精子不好,生育怎么办

对于梗阻性无精症,如果仍有机会疏通,我们建议患者先尝试手术复通;即便手术不成功,也没关系,大夫在做吻合复通术期间会给睾丸做活检取精,留着将来做试管婴儿用,一举两得,既不影响,也不耽误。——姜辉

本期访谈嘉宾:姜辉 北京大学第三医院生殖中心男科主任、教授

精子不好的几种情况

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好大夫在线:您在门诊中经常会碰到一些精子质量不好的患者。那么,精子质量差,通常分哪几种情况?

姜辉教授:现在看男科的患者比较多,如今男科门诊量都在增加。据我了解,在一些大的男性生殖中心,不孕不育患者的比例达40%~50%,非常高。

为什么会有这样的情况?一方面是世界卫生组织定义:男女在一起有同房,超过一年以上仍没有怀孕者,视为不育;有些人感觉自己符合了定义,就会来看病,这个比例大概10%~15%;也有的人是在结婚前来查一查;还有的人想怀孕,但三四个月或半年都怀不上,也着急来看病,这三者叠加起来,男科门诊量就很大。

精液不好分几大类:精子总量少,叫少精症;精子数量不少但活动力不好,叫弱精症;还有一类,精子活动力还行,数量也可以,但形态不好,叫畸精症。这三类也有相互重叠的,如精子又少又弱的,叫少弱精,精子又弱又畸的,叫弱精畸精症。

世界卫生组织每十年左右,会把精液检查做成一个标准手册发布。2010年出了第五版手册,但因有一些争议,所以大家都没有完全去使用;用得更多的,还是第四版。第四版规定:每毫升精液的精子总数少于两千万,即算少精;而精液活动力分ABCD级,其中,AB级是前向运动,是有用的、好的精子,如果A+ B级大于50%或者A级大于或等于25%,算正常精液;若低于这个标准,就算弱精症。而畸形精子在第四版规定的是多于15%,在15%以下算正常,可见畸形精子还是挺多的;但第五版的畸形精子标准改为4%,现在有很大争议,所以有的单位用第四版,有的用第五版。

好大夫在线:患者查了一次精液质量不好,就能说明他的精液不好吗?

姜辉教授:这个问题很好。世界卫生组织的精液检查手册里明确说明,精液一般要查2~3次,按平均值来估测到底有没有问题。查一次精液经常不准,因为精液和很多因素有关,比如前一天晚上睡觉不好,第二天检查多数精液不好;前一天忙了或累了或喝了酒,也会影响精液质量。所以,一般建议查2~3次。

好大夫在线:如果患者查的精液时好时坏,该信哪一次的结果?

姜辉教授:精液检查不可能3次都不一样,若两次比较接近的话,大致能反映你的状况。大夫会根据三次或两次的精液情况作一个判断:如果查两次精液都很好,而上一次不好,那多数是没问题的;如果查2~3次精液都不好,那基本是不好的。

好大夫在线:少精、弱精或畸精能查出是什么原因导致的吗?

姜辉教授:精液不好的因素很多,在男性不育诊疗指南里分了很多类,如:睾丸前因素、睾丸因素和睾丸后因素。睾丸前因素指睾丸以上的因素,多是指全身内分泌代谢方面的问题,如垂体问题、下丘脑问题、激素分泌的问题等等,还包括一些染色体问题;而睾丸因素多是睾丸受伤、睾丸炎等原因造成的;睾丸后因素多是输出道的问题,也就是说,睾丸产生精子是没问题的,只是往外输出时出现堵塞,如附睾堵塞、射精管堵塞、性功能障碍等等。

通常,做一些检查能帮助大夫判断,比如查精浆生化,若果糖是阴性,要么是精囊没发育,要么是射精管堵塞导致果糖出不来,因为果糖只在精囊里产生;还可以查α-葡萄糖苷酶,假如低了,多是附睾有问题;此外,还可以查一下酸性磷酸酶,看看前列腺好不好。

临床上,大夫给患者做体检也可以发现问题。摸一摸阴囊,发现没有输精管,肯定是先天输精管缺位;若摸到附睾很大、输精管很粗,那可能是下面有梗阻。

好大夫在线:有一些患者的精液不好,大夫会让他查一些性病指标,如支原体、衣原体,为什么要查这些项目?

姜辉教授:生殖道感染多数会影响精液质量,影响受孕,所以有些医院也会查。不过,我们在临床也的确发现,有些医院的不正规检查太多了。通常,我们会常规问一下患者有没有生殖道感染症状,如果患者没有症状,又不是做试管婴儿的,通常不会查。

好大夫在线:面对少弱精症,目前主要的治疗方法有哪些?

姜辉教授:首先要判断是哪个原因造成的,先查精液及血液:如果FSH(卵泡刺激素)升高,睾丸不好,生精不好,说明是睾丸原因造成;如果雄激素降低,也可能是睾丸原因,因为睾丸是产生雄激素的;如果这些都正常,我们判断可能是其它因素造成的,但也不除外睾丸有问题。

当判断清楚,才能治疗。比如说,是输出梗阻的问题,我可以通过显微外科手术治疗,像射精管堵塞、有囊肿,可以做手术电切;假如有其它炎症,像刚才所说的感染,可以抗炎治疗。目前少弱精症的治疗,还是有一些办法,包括药物治疗、手术治疗等等。

好大夫在线:有一些患者查出精索静脉曲张,这种情况是否要做手术?

姜辉教授:精索静脉曲张是导致精子不好、男性不育的重要因素。什么叫静脉曲张?血液从动脉来到睾丸,就要从静脉循环回去;静脉是从下往上的,血液需要静脉里的瓣膜不断运动,才能输送回心脏;若循环回流不好,血瘀在那里,血管就会扩张、曲张。

该病在年轻人中很常见,特别是一些腹压高的人,比如吹号的人、长期站立的售货员、运动员,都很容易造成静脉曲张。静脉曲张重要的原因是血液回流不好,代谢毒素走不了,积在睾丸里就会影响睾丸生精;而且,血液瘀在那里,会提升温度,而睾丸喜欢低温(35度),温度升高对睾丸也是一种损伤;还有,血液回流不好,睾丸的营养、氧气等等都少了,也会影响睾丸功能。

如果有精索静脉曲张,是否治疗,有两个指征:一是患者有症状。精索静脉曲张后,患者会胀会疼,很难忍受;第二,影响了精液质量。有这两条指征,就可以治疗,治疗多是做手术结扎。

好大夫在线:两条指征需同时具备还是只要有其中一条就需要治疗?

姜辉教授:具有其中一条指征就可以。因为患者有症状,即使不为生孩子,大夫也要给他解决问题。对于没有症状的,大夫必须判断精索静脉曲张是不是造成精子不好的重要因素,假如静脉曲张很厉害,睾丸质地柔软、萎缩,这些都是静脉曲张造成的。

关于精索静脉曲张该不该做手术治疗,的确有很大的争议。争议的焦点是手术后到底能不能改善精液的状况。通常,做了精索静脉曲张手术后,30%~50%的患者能改善精液质量,但真正能怀孕的只在10%左右。国外做了很多观察,发现曲张手术对于生育的帮助大约30%~50%;但他们也提出一条:一是要看女方及男方年龄,假如男方超过35岁才做静脉曲张手术,效果不好,还是年轻的效果比较好;二是女方已经35岁以上了,当男方做完手术后,恢复一般也要半年,这样可能影响了女性的生育进程,此时就不主张做手术;因为女方岁数太大,男方精液又不好,假如做了精索静脉曲张手术却改善不了,可能把女方生育时机耽误了,还不如早点建议他去做人工授精。

好大夫在线:目前药物治疗少弱精症的效果怎么样?

姜辉教授:治疗有很多办法,但多数还是先用药物治疗,不可能患者一来就做试管婴儿。药物治疗能够使少弱精患者中的一大部分得到改善。我们生殖中心的门诊量一年有十万,但最后做试管婴儿的也就一万多,其他人多是通过医生的帮助获得精液改善,实现了自己生育。

但就现在而言,对少弱精症或精液不好的特效药物不多。所谓特效药,是指专门针对一个因素治疗效果显著的。以弱精症为例,很难找出一个明确的因素,因为睾丸不好、附睾不好、激素不好、营养不好等,还包括炎症,都可能,原因很多,很难说是哪个原因引起的;且男性不育可能还有点雄激素、肉碱或维生素E方面的问题。所以,目前多数还是综合治疗。

正因为不孕不育没有特效药,每个医生有各自的用药喜好、特点。所用的药物都是治疗不孕不育的,但怎么排列组合才会让效果更好,每个大夫有自己的经验和体会。在临床上确实存在一些问题,有的患者用药效果好,有的却不好,这都是因为药物不是特效的原因。

另外,一般睾丸产生精子要72天,在附睾里成熟要15天,加起来大概三个月。所以,治疗一般要观察三个月以上;但很多患者没有耐心,没坚持就找别的医生看。再有,治疗后精液质量改善并不等于一定能够怀孕;影响怀孕的因素很多,如女性的月经好不好、卵巢好不好,俩人最近是否在一起,做爱少不少等等,都可能影响怀孕。

好大夫在线:患者想知道一般用药多长时间才见效?

姜辉教授:如果大夫判断药物治疗可行的话,会告诉患者大概需要3个月到半年。我一般给患者治疗3个月就大致能看出来他的睾丸耐受情况及恢复情况,判断他到底可不可以自己生育,如果不行就会让患者去考虑其他治疗方法,如试管婴儿。

好大夫在线:如果患者用药3个月时有点效果但没有怀孕,此时该坚持用药还是做辅助生殖?

姜辉教授:正如我刚才所说,导致没有怀孕的因素很多。假如精液调好了,多数也会让女方做些检查,若女方查了也没什么问题,就可以要孩子;假如患者要了1年以上还没有成功,且比较年轻,比如二十多岁,我会让他们再尝试三个月;但如果男女的年龄都比较大,我会在调好精液以后,建议他们在好的状态下赶快做人工授精,因为人工授精的受孕率是自己受孕的十倍以上。所以,不同的患者有不同的选择,年龄也是一个因素。

好大夫在线:少弱精症的患者有时也疑惑,究竟是先尝试药物治疗还是直接做试管婴儿?

姜辉教授:一般都会先给患者用点药物,毕竟用药物改善精液质量,对提高试管婴儿成功率也有帮助。国外报道,如果精液中有A级精子,做试管婴儿的成功率会比没有A级精子的要高;无论是做第一代还是第二代试管婴儿,没有A级精子的会比有A级精子的成功率低一倍左右。

如果精液情况很差,我会给患者先用药,让睾丸功能恢复一些,产生精子更多一些,这样,做试管婴儿的时候,选择的余地也大一些,成功率也高一些。每个患者的情况都不一样,大夫会根据具体情况提供帮助。

好大夫在线:药物治疗会不会耽误试管婴儿的时间?

姜辉教授:大夫用药帮助患者改善精液质量,也是为了下一步的治疗,不会耽误。即便做试管婴儿的话,女方也要两个月左右的时间来促排卵;另一方面,并不是所有患者都愿意做试管婴儿,百分之百的人都希望能靠自己生。如果精液不好,大夫根据睾丸的情况、病史、检查等,拿出一个方案来看看患者有没有机会改善精液,尽可能让他自己生育;除非明确只能做试管婴儿的人,如心功能不好、卵巢不好或输卵管堵塞等,没有其他办法,否则一般患者的首选也是药物治疗。

好大夫在线:治疗期间,患者需要定期做什么检查吗?多久复查一次精液?

姜辉教授:一般用药3个月左右就能够判断治疗效果好不好,但我们很少会给患者开3个月的药量。因为,如果患者吃了药以后有不良反应或效果不好,3个月的药就都浪费了。但周期也不能太短,所以,我们一般让患者1个月来1次,吃1个月药后就查一下精液。

精子从产生到成熟也要90天;通过药物治疗,可以让正在成熟或正在发育的精子往好的方向走。

通常,我们给患者开1个月药量的同时,就把下个月的精液检查单也开出来,等到时候患者休息好一点了,就来检查。我会根据患者的精液情况来大致判断药物的效果怎么样,通常,1个月能看出端倪,2个月能看出眉目,3个月基本能判断睾丸还有没有恢复生精的可能。所以,一般治疗3个月左右。

好大夫在线:除了吃药,生活饮食上有什么需要注意的?

姜辉教授:这一点很重要,我每天都苦口婆心地告诉患者。我经常跟他们说,压力、紧张会影响精液。研究发现,监狱犯人的精液质量就比正常人要差一倍以上。

如果患者为了挂号,一下火车就一晚上在排队,早晨起来让他取精,就会取不出来,因为没有那个精力,也没有那个兴奋点,精液质量差别也大。所以,可以休息两天再来查。另外,自己的生活方式、状态也影响精液质量,少抽烟、少喝酒、少熬夜、少吃辛辣的东西,多休息、多吃点水果等等,都对精液恢复有帮助。

好大夫在线:在治疗期间,患者有没有必要执行禁欲?

姜辉教授:那倒不必。通常,查精液需要禁欲3~7天,若太短时间的话,精子产生不出来,数量会少,但太长时间,精子瘀在那儿,也会慢慢衰老,活动力也变得不好,所以,禁欲3~7天检查精液是最好的。平常同房也是一样,憋得时间长了,不见得精液质量就是最好的,正常安排同房就可以。

好大夫在线:有一些患者被查出无精症,要不要再复查几次来确定?

姜辉教授:世界卫生组织的精液检查手册里规定,若查3次以上,离心后都找不到精子,可以诊断为无精症。所以,不是简单查一次没有精子就算无精症。

确定无精症之后,大夫会先看睾丸大小,假如睾丸很小的话,第一个会想到无精是睾丸引起的;假如睾丸正常但附睾很大、输精管很粗,多数是下面有梗阻造成;假如输精管不粗但附睾很大,那应该是附睾造成的;此外,还可以查激素,如果FSH很高,多数是睾丸引起的。再有,一些患者的睾丸很小(两三毫升左右)而FSH很高、睾酮很低,且人长得纤细瘦弱、皮肤细嫩,多数是柯氏征,也就是多了一条染色体;如果患者睾丸很小,像青少年或婴儿那样没发育、没阴毛,阴茎也很小,激素水平都低(FSH很低、睾酮也很低),而且患者嗅觉有问题,闻刺激性味道都闻不到,就可能是低促性腺激素功能低下。所以,根据化验、体检,有经验的大夫多数能够判断出无精子症的原因。

好大夫在线:有的患者需要做睾丸活检或输精管造影,这两种检查什么时候做比较好?

姜辉教授:现在临床上做输精管造影的很少,因为对患者、对医生都有辐射;再说,通过其他检查其实也能判断出有没有输精管梗阻的可能。

关于睾丸穿刺,假如做试管婴儿的话,我们在常规上会先给患者做睾丸穿刺,证明睾丸里有精子,然后再做试管婴儿。还有一种情况是搞不清楚有没有精子,睾丸情况不好,但不知道怎么不好,这时候就要做穿刺,称非梗阻性穿刺。穿刺是一个诊断,通过穿刺来看看睾丸有没有精子,基底膜怎么样,整体状况又是怎么样。

通过睾丸活检,能给患者一个诊断,也能给医生一个判断。过去,柯氏征是没办法治疗的,患者没有生育机会,也不用做睾丸活检,直接去抱养孩子;但随着显微技术的提高,彻底改变了以前的观念,柯氏征也能生孩子。通过显微镜来找精子,50%左右的患者能找到精子,而找到精子就可以做试管婴儿,生育自己的孩子。国外此技术已经有十多年了,这几年开始在我国开展,但国内能做的医院并不多,北医三院能做。

但有一点要提醒患者,睾丸穿刺报告有精子,也不完全等于做试管婴儿的当天就能找到精子。每年大约有10%的人,做睾丸穿刺时有精子,但做试管婴儿当天又找不到。所以,对于精液情况特别不好的,在做试管婴儿之前,我们会进行一些治疗,改善精子状态、睾丸状况,这样做试管婴儿也保险些。

好大夫在线:梗阻性无精症,实际还是有精子的,只是排不出来,而有了显微手术后,治疗多了一种选择。但患者也纠结,究竟选显微手术还是直接做试管婴儿?

姜辉教授:从诊疗理念来看,如果有梗阻的诊断,首先要解决梗阻问题;但是,任何治疗都不是百分之百有效的,比如说,输精管结扎的复通率在95%,剩下的5%呢,复通不成功,难道就说做了这个手术可惜吗?也不可惜。

现在附睾和输精管狭窄的患者,在显微镜下做吻合术的成功率在80%左右,成功率是很高的。剩下的20%做了手术没成功,难道说,还不如当时直接做试管吗?我们不能这样想。手术最起码给自己一个机会。每个人状况也不一样,睾丸情况不一样,输精管也不一样,有的可能很糟,有的比较好。从理念来说,对于梗阻性无精症,如果有机会手术,建议患者先尝试手术复通;即便不成功,也没关系,我们会在做吻合复通术期间给睾丸做活检取精,将来留着做试管婴儿用,一举两得,既不影响,也不耽误。

好大夫在线:有些患者疑惑,大夫做完手术时说挺成功的,但自己一直没有怀孕,这是什么原因?

姜辉教授:复通成功是指能让精子能排出来,但排出来的精子能不能受孕,这是另一个问题。就如同有的夫妻俩都没问题,但就是好几年也怀不上孩子。我会经常告诉患者,现在的科学技术还没有发展到能够把生殖问题全都搞明白,有些疾病还查不出来,只能随科技的进步一点点认识,就像精子和卵子的超微结构,我们也还不知道。所以,有时候没有办法了,只能通过辅助生殖技术来完成。

并不是说你的精液好就一定能生育;精液是一个参考指标,精液正常,代表有生育能力,生育几率能提高,但并不等于一定能怀上孩子,怀孕涉及的干扰因素太多了;再说,查精液没事,并不等于身体也没事,可能存在染色体的问题或者其它问题。

我们的理念是:如果夫妻俩经治疗后,在一年到一年半的时间仍怀不上孩子,建议做人工授精。

好大夫在线:刚才说到,对于非梗阻性无精症可以通过活检做试管婴儿,那么,在做活检之前有没有必要吃一些药或者禁欲一段时间来提高精子数量?

姜辉教授:这个问题很好。我经常说,你明知道这块地不好,还扒开来看看种子能不能发芽,这不行,只管浇水施肥就好了。对于睾丸不好的患者,发现睾丸不好、睾酮低,可以用点雄激素,刺激睾丸产生精子的机会高一些,然后再做活检或睾丸穿刺,找到精子的几率也高一些。

原则上,当判断不清楚有没有精子时,还是建议做睾丸穿刺;当做完穿刺后要做试管婴儿的,就用药物帮助睾丸达到一个最佳状态,迎接下一步的找精子程序。

好大夫在线:有没有可能这次找不到,下次就多穿几个部位?

姜辉教授:这个问题的确很重要。有的患者原来穿刺没有找到精子,过两天来却又找到精子了。其中的原因很复杂。我们前不久就有一个做试管婴儿的患者,检查时,他的精液里有精子,但做试管婴儿的当天却没有找到精子,连睾丸穿刺都找不到;当时只能把女方的卵冷冻起来;两年以后,患者再来,这时的精液情况很好。我们就考虑是什么原因引起的,是不是他拿了别人的精液来,但再三排查,还是他自己的精子。我们把之前的病例调出来,确定当时是没有精子的。后来发现,原来患者之前干过五六年的油漆工,而这两年不干了,吃了点药后,现在睾丸恢复生精了。从这个患者的病史来看,肯定是油漆化工影响他的睾丸生精功能,造成睾丸当时生精停滞,不产生精子;当病因去除后,经过积极的康复治疗,就有精子了。

临床经常会这样,原来没有精子,穿刺也没有,但某个时候又有了,这叫隐匿性无精。面对这种情况,我们还是会给予一些药物治疗。

生活中,很多因素包括工作、环境都会影响生精,如有的人做电焊,睾丸产生精子就很少,因电焊辐射影响很大。

好大夫在线:只要找到一条精子就可以做试管婴儿吗?

姜辉教授:理论上,找到一条精子是可以做试管的,但实际操作中,你不可能有一条精子就做试管婴儿,因为风险很大。做试管要促排卵,会有七、八个或十个卵子排出来,我们会把一两个好的受精卵冻起来,假如这次不成功的话,下次还有备用的;即便一次受孕成功了,还可以留着怀二胎的时候使用。所以,我们还是希望精子多一些更好,这样做试管婴儿的成功率也高一些。

好大夫在线:假如一条精子都找不到呢?

姜辉教授:假如一条精子都找不到的话,我们就会把女方的卵冻起来,然后分析男方是什么原因造成的,再进行治疗。治疗以后,再次通过显微镜找精子。因为睾丸的生精小管就像葡萄似的,一串一串,有很多小葡萄,可能这个葡萄串产生了精子而那个葡萄串没有产生,但穿刺的时候可能刚好穿到没有产生精子的那一串;而通过显微,切开后看看哪些输精管发育比较好,拎出来的精子也多一些。所以,对重度无精患者,显微取精是一个很好的办法。

好大夫在线:谢谢姜教授。请您介绍一下出诊时间。

姜辉教授:我的出诊时间是周一、周二下午,特需门诊,周三、周四是普通专家门诊。

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