No.450

查出巨大肝癌,
还有手术机会吗?

简介:擅长肝癌进行术中超声引导下精准肝叶、段及亚段量化性切除术,对肝硬化门脉高压症合并上消化道出血、肝脏巨大血管瘤、肝转移癌、肝门部胆管癌、肝内胆管结石、胰腺肿瘤的手术治疗有很深的造诣。

1 哪些巨大肝癌,能手术切除?

什么样的肝癌可以称之为巨大肝癌?

通常,我们把直径为5~10cm的肝癌称为大肝癌,大于10cm的称为巨大肝癌,二者约占肝癌总人数的75%。肝癌发病隐匿,恶性程度高,病程发展快,多数患者到门诊就诊时已经处于中晚期了,70%~90%伴有肝硬化,能够手术切除的只有15%~20%。

诊断为巨大肝癌,患者还有手术机会吗?

目前在肝癌治疗方面,有很多像介入、微波、射频消融的新技术不断涌现,但对于大肝癌和巨大肝癌来说,外科手术仍然是最有效的治疗手段。一般只要符合手术适应证,就会把手术作为首选。肝癌患者到底能不能开刀,能不能手术,需要在术前做详细的评估,主要包括以下几个方面:

1)一般情况:首先判断患者的身体状况,如果患者心肺功能不好,是不能手术的;如果患者只是有腹痛、呕吐、消瘦这些肝癌晚期的症状,肝功能和心肺功能都不错,术前先给予一定的营养支持,等身体条件调整好了,再进行手术就好。

2)肝功能评估:临床常用的是Child-Pugh评分,分A、B、C三个等级;对于巨大肝癌,一般肝功能是A级才能手术,如果是B级,通过治疗让肝功能恢复到A级,经过详细评估,符合条件也可以手术。

3)肝脏储备功能:患者需要做吲哚青绿(ICG)试验,测ICG15分钟滞留率(ICG-R15),来判断肝脏的代谢功能;当ICG-R15的值低于10%时,进行大肝癌和巨大肝癌的手术是最安全的。

4)影像学评估:通过肝脏的B超、CT、MRI检查以及肝脏血管三维重建,来判断肝脏肿瘤的位置、大小以及有无子病灶、有无血管侵犯、有无癌栓等情况,为手术方案的制定提供依据。

5)肝脏体积评估:大肝癌和巨大肝癌的体积都比较大,甚至可以占到肝脏总体积的2/3,所以要先通过影像学检查,评估术后剩余肝脏的功能状况;如果患者不合并肝硬化,预留的肝脏体积一般要达到40%;如果患者合并有肝硬化,预留的肝脏体积至少要达到50%,才能保障术后肝脏功能不衰竭。

什么位置、什么大小的巨大肝癌,是可以手术的?

根据肝脏内部门静脉和肝静脉的分布特点,肝脏被分为了8个肝段。每个肝段都有自己的流入血管(肝动脉和门静脉)、流出血管(肝静脉)以及胆管系统,称为Couinaud分段。

通常,医生主要根据肿瘤所处的肝段来判断患者能不能手术。如果肝癌位于肝右叶的边缘,或者肝左叶离大血管比较远的位置,是比较容易安全切除的;但如果处于肝脏左叶、右叶交界的位置,肿瘤容易侵犯到肝静脉、门静脉左右支,这样手术切除的难度会增加。

另外,肿瘤大小不是影响手术能不能做的主要因素,肿瘤位置才是关键。总的来说,只有当肿瘤长在肝脏的一叶(左叶或右叶),没有压迫或侵犯重要血管,剩余肝组织有充分的血液供应,手术才是比较安全的;位置不好的肝癌不仅会增加手术风险,术中还可能要做血管重建来确保剩余肝脏的功能。

肝癌中心液化坏死,是什么意思?影响手术吗?

肝癌的血液供应70%来自肝动脉,30%来自门静脉。对于大肝癌或者巨大肝癌来说,如果血供跟不上肿瘤生长速度,肿瘤的中心部位不能获得足够的营养,就会发生坏死液化。但是否发生液化坏死,并不影响手术决策。

肝癌合并门静脉癌栓,能不能手术?

60%~90%的肝癌患者合并有门静脉癌栓。门静脉癌栓包括门静脉主干、一级分支以及二级分支的癌栓,多数情况下都可以手术切除。手术时,先将有癌栓的门静脉上下进行血液阻断,切开癌栓位置的门静脉,掏出癌栓;如果很难剥离,可以将长了癌栓的门静脉一并切除,之后再进行重建。肝癌主要是沿着门静脉血管播散转移的,去除癌栓不仅会降低转移风险,还能增加术后的远期生存率。

肝癌周围有一些小病灶,可以手术吗?

如果巨大肝癌周围存在小子灶,医生在计算肝脏预留体积时,会将子灶所处的区域一并去掉,只要剩余肝体积足够大,就可以手术切除。通常,子灶越小、数量越少、距离大肿瘤越近,手术效果会越好。

如果小子灶数目多于3个、距离大肿瘤比较远,或者在预留的肝脏范围内发现了微小病灶,即使手术,也很难将肿瘤切除干净,并且术后很容易复发,所以不推荐手术。

哪些巨大肝癌患者不能手术?

1)心肺功能不好:这种情况下即使肝功能状态不错,也不建议手术;

2)肝癌肝外转移:即已经转移到除肝以外的其他器官,最常见的是肝癌肺转移,除此之外,还可能发生骨转移、脑转移以及腹腔广泛淋巴结转移;

3)肝功能不好:患者的Child-Pugh评分属于C级,伴有肝硬化腹水、肝性脑病等情况;

4)预留的肝脏体积不足:经影像学评估,没有肝硬化的肝癌患者预留肝体积小于40%,或伴有肝硬化的肝癌患者预留肝体积小于50%,都不能手术。

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