牛奶蛋白过敏的诊断和治疗

实际上,大部分食物过敏都可以通过膳食回避达到治愈。以牛奶蛋白过敏为例,如果婴儿能做到严格回避,不吃、不接触牛奶蛋白,经过一定时间后再吃,可能就不过敏。一般婴儿期需要回避6个月,成人回避的时间要长一点,可能需要一到两年,基本能治愈牛奶蛋白过敏。

本期访谈嘉宾:陈同辛 上海儿童医学中心 免疫科 主任医师 教授

牛奶蛋白过敏诊断金标准

访谈全文

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牛奶蛋白过敏的常见症状有哪些?

好大夫在线:通常出现哪些症状,要怀疑宝宝是牛奶蛋白过敏?

陈同辛大夫:牛奶蛋白过敏是食物过敏的一种,其临床表现涉及几个系统。首先是皮肤的症状,特别是在婴儿时期,皮肤症状主要表现为湿疹,即老百姓俗称的奶癣。这种表现最多见,也会出现荨麻疹等。

其次是消化道症状,主要表现为腹泻、呕吐,甚至严重溢奶。食物过敏时,年龄越小,越容易出现消化道症状。尤其是6个月以内的婴儿,食物过敏完全可能只表现出消化道症状,而不表现出皮肤症状。

再次是呼吸道症状,主要是咳嗽和喘。大家一定要当心的是,往往我们讲到食物过敏,都是跟吃联系在一起,好像只有吃才过敏。但食物完全可能不通过吃的途径,而引起过敏。比如我们在烹调一些植物时,其中的蛋白质可以随着水蒸气,弥漫在空气中,通过吸入发生过敏。

最后,食物过敏有一个特殊的表现,就是口腔过敏综合征。是指接触到特定食物后,嘴巴、舌头、嘴唇出现水肿,严重时整个颜面水肿。另外,过敏也可以引起过敏性休克或喉头水肿,这是比较严重的食物过敏,牛奶蛋白过敏也可以引起,希望大家注意。

膳食回避+激发试验是诊断牛奶蛋白过敏的金标准

好大夫在线:出现上述症状,就能诊断为牛奶蛋白过敏吗?

陈同辛大夫:这涉及到牛奶蛋白过敏如何确诊。主要分为几种方法,第一是通过临床表现,疑为食物过敏。这种可疑一定是跟食物有相关性,即吃了某种食物才出现特定症状,或吃了某种食物后,症状加重。这叫食物相关性。然后,如果停止吃这种食物,医学上称为回避,相关症状会减轻。这一过程被称为“膳食回避试验”。如果再吃这种食物,症状又出现了,叫做“膳食激发”。通过临床症状的消失,基本可以判断是过敏。一般,年龄越小,临床上越不选择实验室的检测。而是直接通过膳食回避,作为判断牛奶蛋白过敏的依据。

第二,可以抽静脉血,利用血清,经由实验室过敏试剂检测。做过敏源IgE的检测,会给孩子带来一些创伤,很多家长接受不了。

第三,也可以做皮肤点刺试验。皮肤点刺试验就是用怀疑过敏的食物点刺液和组胺作为对照。实验要将少量高度纯化的致敏原液体和组胺液滴于幼儿前臂,再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。如果致敏原液体点刺以后形成的皮丘,直径在3个毫米以上,试验视为有意义,可以诊断过敏。如果皮丘直径小于3毫米,则实验意义不大。

如何看过敏检测报告

好大夫在线:如何看过敏源IgE和皮肤点刺试验的“+”?

陈同辛大夫:IgE报告单上的“+”是根据检测结果划分的。食物过敏分成六级,会标注具体数字。一般过敏源IgE检测的化验单上都会标注参考值,可以针对实际数值,对应是几个“+”。每个医院使用试剂不同,数值可能有差别。在我们医院,数值小于0.35就是阴性;0.35—0.75是一个“+”,0.75—3.5是三个“+”。

在皮肤点刺试验中,牛奶蛋白过敏点刺液点出来的皮丘大小,不足组胺皮丘的25%,认为实验结果是阴性,即对这种食物不过敏。如果等于25%或在25%—50%,是一个“+”。50%—100%为两个“+”。跟组胺皮丘一样大,是三个“+”,大于组胺皮丘是四个“+”。通常情况下,皮肤点刺试验结果为三到四个“+”,也可说明是牛奶蛋白过敏。

好大夫在线:仅用上述一种方法,能诊断牛奶蛋白过敏吗?

陈同辛大夫:大家一定记住,各种方法各有特点和不足,互相都不能替代。

比如“膳食回避和激发实验”是诊断牛奶蛋白过敏的金标准。但也不是每个孩子都应该做。需要做膳食回避和激发试验的情况,主要指症状没有办法判断一定与某种食物有关,但又不能排除。且这一实验最好到医院,在医生监护之下做。

如果3岁以内的孩子,过敏源IgE的数值非常高了,说明孩子的身体处在一个很敏感的时期,就不建议去做食物激发,避免风险。另外,如果症状跟某种食物有直接相关性,一吃症状就出来,不吃就好,基本可以省略食物激发实验。

而像皮肤点刺试验的阴性预期值比较高,但阳性预期值比较低。这也就是说,皮肤点刺试验的结果是阴性的,可以说明孩子基本对这种食物不过敏,结果较可信;但如果检测出阳性结果,但数值不高,不能诊断孩子一定是这种食物过敏。例外的情况是,如果点刺结果阳性,且点刺部位的皮丘非常大,也可诊断。

相反,过敏源IgE检测结果的阳性预期值比较高,阴性预期值比较低。也就是,检测到了特异性IgE,说明孩子对这种食物过敏的可能性比较大;但检测是阴性的话,不能完全排除孩子对这种食物不过敏。

还有一点非常重要,很多医生对特异性IgE这个数值的理解不够深入,认为只要是阳性结果,就认为是对这种食物过敏,指导家长进行膳食回避。这样做并不科学。因为特异性IgE的检测有数值范围,对不同食物的阳性预期值不一样,并不能单纯到数值决定过敏与否。

好大夫在线:您刚才谈到,过敏源IgE和皮肤点刺试验的结果都可能出现偏差,那最终确诊是根据IgE的结果,还是皮肤点刺的结果?

陈同辛大夫:要确认是否对某种食物过敏,可以依据IgE的阳性结果,特异性更强一点;如果要确认是否对某种食物不过敏,皮肤点刺试验的阴性结果更可信。

1岁内婴儿如何选检测方法

好大夫在线:选择实验室诊断方法时,IgE和皮肤点刺,哪个方法为先?

陈同辛大夫:没有先后,应该从临床的方便程度和家属的接受程度来考虑。皮肤点刺试验比较快,排除某种食物过敏的可能性比较大。如果已经考虑到可能跟某种食物过敏有关,可抽血做IgE,缩短诊断时间。

好大夫在线:牛奶蛋白过敏患儿多是1岁以内,选择诊断方法时,有没有年龄上的考量?

陈同辛大夫:这是一个很突出的问题。很多家长来问,我们什么时候能检测过敏源。

作为过敏源,特别是IgE,正常人应该是0。只要存在IgE,就说明已经被致敏了。至于是否有临床症状,则跟个体情况有关。有的人IgE数值很高,但没有临床表现。IgE的产生不分年龄,因此是否检测和年龄无关。关键的是,年龄越小,可能检测出来的数值越小,阳性率越低。基于这些考虑,临床上认为,只有不确定某种食物是否过敏时,才会对1岁内小孩做IgE检测。如果已经确认食物和过敏的相关性,则直接做膳食回避,看症状有没有减轻。

牛奶蛋白过敏宝宝应喝氨基酸配方或深度水解配方

好大夫在线:被确诊为牛奶蛋白过敏,能否治愈?怎样选择配方奶粉?

陈同辛大夫:食物过敏能不能治愈,是家长普遍关心的问题。

实际上,大部分食物过敏都可以通过膳食回避达到治愈。以牛奶蛋白过敏为例,如果婴儿能做到严格回避,不吃、不接触牛奶蛋白,经过一定时间后再吃,可能就不过敏。一般婴儿期需要回避6个月,成人回避的时间要长一点,可能需要一到两年,基本能治愈牛奶蛋白过敏。

基于此,在诊断牛奶蛋白过敏的膳食回避试验中,以及今后的一段喂养时间内,都不能用普通的牛奶配方奶粉喂养孩子,而要选择特殊的配方粉。目前市面上的特殊配方粉有氨基酸配方、深度水解配方和部分水解配方。其中,氨基酸配方和深度水解配方能用于治疗牛奶蛋白过敏,给婴幼儿提供充足营养。而部分水解配方主要是预防过敏,没有治疗作用,因此不能作为牛奶蛋白过敏的膳食回避选择。

诊断牛奶蛋白过敏 首选氨基酸配方

好大夫在线:氨基酸配方和深度水解配方适合什么样的孩子?

陈同辛大夫:牛奶蛋白过敏可分成轻中度过敏和重度过敏两种。在膳食回避诊断时,我们不知道孩子牛奶蛋白过敏的程度,一般建议要膳食回避2—4周。这是诊断期。在这种前提下,为了结果更准确,首选或优选氨基酸配方。无论是轻中度或重度牛奶蛋白过敏,症状都会减轻。

国外也曾提出,轻中度牛奶蛋白过敏者可以选择深度水解配方进行诊断。但关键在于,轻中度牛奶蛋白过敏的孩子中,至少有10%对深度水解配方不耐受。喝了这种配方粉,过敏症状仍会增强。届时,再选择氨基酸配方粉进行诊断,既增加经济负担,又延长诊断时间。所以,为了快速诊断,还是优选或首选氨基酸配方粉。

特殊配方粉至少需要喝6个月

陈同辛大夫:经过2—4周的膳食回避,发现过敏症状减轻了,可以做食物激发实验,即吃回普通配方粉,如果症状再次加重,就能完全确定是牛奶蛋白过敏。确诊后,重度牛奶蛋白过敏的婴儿必须吃氨基酸配方奶粉,最少吃6个月。若年龄比较小,最好延长特殊配方粉的喂养时间,满足他生长发育到9—12个月后,再考虑换成其他配方粉。

轻中度牛奶蛋白过敏的孩子如果是用氨基酸配方粉进行诊断的,可以根据家长的意愿,来考虑是继续吃氨基酸配方,也可以换成深度水解配方,也是吃至少6个月。这是第二阶段,养育阶段。换配方后,要密切观察孩子能不能耐受,如果不能,仍然要用氨基酸配方。

第三阶段就是6个月后,考虑到孩子可能对牛奶蛋白过敏已经耐受,即可能治愈了,可以再换配方。理论上来讲,如果治愈的话,可以将氨基酸或深度水解配方,直接换成普通配方。但为了降低致敏风险,即假设还没完全治愈,不妨先换部分水解配方。部分水解配方的分子量比较小,抗原性较低,引起过敏反应也相对较轻。如果吃一两个月部分水解配方没有问题,可以再过渡到普通配方。

好大夫在线:喂养氨基酸配方多久,可以看出治疗效果?

陈同辛大夫:一般来讲,2—4周的诊断时就应看到疗效。在此期间,如果用氨基酸配方来喂养,症状缓解,就认定是牛奶蛋白过敏。

好大夫在线:有家长提问,如果确诊时宝宝过敏症状不重,可以直接用部分水解配方吗?

陈同辛大夫:如果是真正的牛奶蛋白过敏,不建议用部分水解配方喂养。因为部分水解配方的水解程度不彻底,里面含有一定的分子量比较大的肽段。这些肽段仍然会致敏。

假设一开始考虑是牛奶蛋白过敏,但通过膳食回避后症状不减轻,或减轻了以后再做激发,发现饮用牛奶蛋白后症状不出现,那可能不是真正的牛奶蛋白过敏,这部分孩子可以考虑喂养部分水解蛋白配方,预防过敏。

好大夫在线:小孩喝特殊配方粉,每天的奶量是多少?

陈同辛大夫:很多孩子喝氨基酸配方或深度水解配方,营养是不成问题的。特殊配方跟普通配方的营养没有区分,唯一的差异就是蛋白的形态。且普通配方进食后,也要消化成氨基酸才能被吸收。

关键是特殊配方的口感较差,孩子的进食量会减少,可能影响到营养状况。因此,建议整个婴儿喂养方面,要按照每公斤体重的配方指导方法加奶粉和水,每公斤体重要吃到100-110毫升奶/天,才能完全达到营养状态。比如10公斤体重的孩子,每天至少要喝1000-1100毫升配方奶。如果添加辅食的话,奶量相应可以减少。

好大夫在线:有些孩子吃了3个月的氨基酸配方,父母觉得没有过敏症状了就换奶粉,此时过敏症状又出现了,该怎么办?

陈同辛大夫:我们建议回避6个月,大部分孩子都能痊愈。也有一部分孩子回避了6个月也不一定痊愈。但6个月是一个基本量。

如果家长在3个月就停了氨基酸配方改用其他奶粉,牛奶蛋白过敏的症状又出现,视为回避时间不够。这时要重新分析,再次进行膳食回避。相对来讲,回避时间要比原来的6个月更长。

好大夫在线:如果喝够了6个月,换奶粉后还是过敏,也是回避不够吗?

陈同辛大夫:对。牛奶蛋白过敏的孩子膳食回避以后,随着年龄增长会逐渐耐受。统计学数据表明,80%的孩子到了1岁,都可以耐受牛奶蛋白。言外之意,还有近20%的孩子不能耐受。在这种情况下,有一部分孩子回避6个月是不够的。

实验室诊断 辅助父母换奶粉

好大夫在线:临床上有没有一些方法,可以指导父母判断,何时能安全地换奶粉?

陈同辛大夫:这可能需要利用刚才所说的一些实验室诊断。

如果初次诊断时IgE数值较高,这部分孩子回避以后要恢复普通粉,可以再做一次IgE检测,看看数值有无下降。若降下来,可以考虑换普通配方。如果初次诊断没有检测到IgE数值,但牛奶蛋白过敏的膳食干预后没有症状,那就吃到6个月,尝试换配方。

换配方时,一定要从小剂量开始。比如从每次5—10毫升普通粉开始,喂个三五天没有症状,再逐渐增加剂量。

若还不放心,可以到医院,在医生的监护下做食物激发试验。如果结果是阴性,则可普通配方奶粉喂养。

如果一定要找一个金标准,那就是食物激发试验,就是孩子吃了,才能知道是否为过敏。

好大夫在线:到医院做食物激发试验要住院吗?

陈同辛大夫:不要,在门诊就可以做,需要一上午的时间。

在医院做有几个好处:一是医生可以随时发现症状,二是医院有一些应急措施,若出现重度过敏反应,可以及时处理。

理想特殊配方粉的三要素

好大夫在线:不同孩子的牛奶蛋白过敏症状不一样。可选配方奶粉也很多。家长挑选时,有没有一些标准?

陈同辛大夫:作为一个配方粉,应该考虑到几方面,第一个是预防过敏,这一点上选择氨基酸或深度水解,差异不大;

第二方面要考虑营养,氨基酸配方、深度水解配方的营养成分,跟普通配方没有太大区分;

第三方面考虑功能性。综合来讲,这个配方既能让牛奶蛋白过敏的孩子不过敏,又有充足的营养,而且针对牛奶蛋白过敏人群的疾病特点,有补充作用,那就是理想的配方粉。

伴有消化道症状 含中链脂肪酸和β棕榈酸酯的配方更优选

好大夫在线:刚才谈到功能性。很多小孩由于牛奶蛋白过敏,消化道症状很重,挑选配方粉时是否有侧重?

陈同辛大夫:牛奶蛋白过敏的孩子存在一些特殊情况,且年龄越小,越容易伴有消化道症状和疾病,可能存在消化道组织损伤。

这时,建议选择含有中链脂肪酸成分的配方粉。中链脂肪酸的分子量比长链脂肪酸小,吸收速度快,且更容易吸收,能减轻肠道的负担。中链脂肪酸还可以通过门静脉直接进入肝脏,迅速水解产生能量。从营养代谢的角度看,能更直接补充身体所需能量。从上述角度看,这样的配方粉有助于消化道修复。

同时,有肠道损伤的孩子,往往在钙吸收方面会出现大问题,需要额外补充钙剂。那如果能在肠道损伤情况下,保证和促进钙吸收,就更理想了。在这个情况下,有一些配方粉加入了结构脂,也叫β棕榈酸酯。其最大作用是促进钙吸收,对于牛奶蛋白过敏的孩子可能更适宜。举上述两个例子,是为了告诉家长,选择配方粉,要注意其他营养成分的吸收。

添加麦芽糊精的配方 口感改善

好大夫在线:氨基酸或深度水解配方粉的口感不太好,是吗?

陈同辛大夫:这是目前特殊配方粉最大的问题。

氨基酸配方或深度水解配方有一些特殊的味道,闻起来腥,吃起来比较苦涩,影响孩子对这个配方的依从性或接受性。有很多孩子被诊断为牛奶蛋白过敏,但喂特殊配方时出现进食困难,吃的奶量达不到生长需求,或干脆不吃,更影响其营养状况。

目前,有些厂家已经尝试加入麦芽糊精,来改变配方粉的味道,使孩子更容易接受。孩子家长可以考虑选择。

好大夫在线:喂养方式上,有没有一些可以采取的技巧,让孩子多吃一点配方粉?

陈同辛大夫:有很多。

比如尽早诊断,口味上逐渐让孩子适应。不要一步到位地换,而是1/3的逐步添加,让他有一个逐渐接受、适应的过程。

我们在临床上经常看到,孩子越小依从性越好,因为他没有接触其他味道,所以给他吃什么,都认为应该吃这种味道。尤其是有消化道症状的孩子,依从性好。这可能是因为吃了特殊配方粉后,肠道容易接受,人比较舒服的缘故。

针对大一些的孩子,可以选择加了麦芽糊精的配方粉,或是加其他改变味道的成分,也有助于进食。

好大夫在线:逐渐1/3地添加,是在2-4周的诊断期内,逐步改变吗?

陈同辛大夫:不是。逐渐添加是适应过程。等到完全用特殊配方粉代替普通配方后,接下来2-4周才是观察诊断期。

出诊时间

好大夫在线:谢谢陈同辛大夫和我们分享了这么多牛奶蛋白过敏的喂养问题。请介绍一下您的门诊时间。

陈同辛大夫:每周二和周四上午是我的特需门诊。

非常高兴能接受“好大夫在线”的采访。今天谈了很多关于牛奶蛋白过敏的问题,这是一个非常复杂的问题。一旦出现牛奶蛋白过敏,尤其是重度过敏,一定要及时就诊,在医生指导进行膳食干预,保证孩子正常的生长发育正常和营养满足。

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