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周福德主任医师

北京大学第一医院 肾内科

擅长:肾衰,高血压与肾病,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、原发性肾炎,肾小球肾炎、肾病综合征、乙肝病毒相关性肾炎、恶性高血压、微小病变肾病、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化症、肾病计划怀孕者、肾功能衰竭、汞中毒肾损害等疾病有丰富的临床治疗经验。

  • 01

    慢性肾脏病有哪些表现?

  • 02

    哪些肾脏病容易进展为尿毒症?

  • 03

    肾脏病能治愈吗?有希望逆转吗?

  • 04

    慢性肾病服药饮食注意事项

1慢性肾脏病有哪些表现?

各位观众、各位患友大家好,我是北京大学第一医院肾内科副主任周福德,今天很高兴跟大家在这里一起讨论慢性肾脏病的相关问题。

慢性肾脏病是一个常见病,它的发病率跟糖尿病很接近,在我国,糖尿病的发病率大概是10%,而2012年流行病学调查发现全国的慢性肾脏病发病率是10.8%,也就是不到10个人里面就有一个是慢性肾脏病。从小孩到老年人,任何年龄都可以发生慢性肾脏病,但是中老年人更多见。

● 慢性肾脏病有哪些表现?

慢性肾脏病临床表现很多,最常见的是水肿,患者要是早晨醒来发现眼睑、下肢出现水肿,就要想到可能有慢性肾脏病。

第二个就是血压高,高血压和肾脏病之间的关系非常密切,血压高是慢性肾脏病常见症状,也会导致肾脏病。也就是说,高血压的患者要记得查尿,有肾脏病的患者一定要想着量血压。

第三个是蛋白尿,尿里面泡沫多,尿常规化验单上显示尿蛋白有好几个加号,这就是蛋白尿。

第四个表现是血尿,通过镜检发现尿里面每高倍视野超过三个红细胞,这是镜下血尿;患者会发现尿颜色加深,像茶水、洗肉水,称为肉眼血尿。

第五类表现就是排尿异常,比如每日尿量少于400毫升,最严重的时候少于100毫升,此时称为无尿;也有的患者尿量增多,每天超过2500毫升,称为多尿,这都是排尿异常的表现。

此外,有的患者还会有肾功能异常的表现,比如血肌酐升高,甚至肾衰竭时,还会出现消化道症状,如恶心、呕吐;还可以有贫血、发烧、关节疼痛等全身表现。

 

图:新进入血液透析患者的病因构成

● 哪些原因会导致慢性肾脏病?

一直以来,慢性肾小球肾炎是慢性肾脏病的最常见原因,但值得关注的是,糖尿病导致的肾病,发病率也在逐渐上升。据2010年北京市血液透析质量控制和改进中心统计,新进入肾脏透析治疗的患者中,糖尿病肾病患者占第二位,这个值得关注。

另外,高血压、药物引起的间质性肾炎、多囊肾等等,都是慢性肾脏病的常见原因。其中,药物引起的间质性肾炎比较常见。临床上最常见的药物是非甾体消炎药,也叫解热镇痛药,像芬必得、泰诺、泰诺林这些感冒药,都含有这类成分。

第二类引起间质性肾炎的药物就是氨基糖苷类,比较典型的是庆大霉素,有些患者服药后会出现尿量减少、血肌酐升高。

第三类是含有马兜铃酸的中药,比如在2003年以前常用的中药龙胆泻肝丸就含有这种成分。

第四类是造影检查时使用的造影剂,同样可以引起肾衰竭,叫造影剂肾病,又叫对比剂肾病。

第五类药物就是一些化疗药物,肿瘤患者做化疗时,就容易出现肾脏损害,常见的药物有顺铂、丝裂霉素等。

有些患者是出生就有肾脏疾病,这就是先天性肾脏疾病。但需要强调的是,有些先天性肾脏疾病患者可以终身带病生存,肾病不会进展。比如先天性肾脏发育异常,一侧肾脏发育不全,但其实一般人有一个肾脏就够用了,因此这些患者一般肾功能长期稳定,不用担心。

还有一些是遗传性疾病,比如薄基底膜肾病,表现为单纯血尿,预后比较好。但是有一些先天性肾病综合征,预后很不好,很快发展成尿毒症。

2哪些肾脏病容易进展为尿毒症?

● 哪些肾脏病容易进展为尿毒症?

根据肾功能情况,可以把慢性肾脏病的分成五期,肾小球滤过率在90ml/min/1.73m2(即≥90个单位)以上,叫慢性肾脏病一期;二期是肾小球滤过率在89~60个单位;三期肾小球滤过率是59~30个单位;四期肾小球滤过率是29~15个单位;肾小球滤过滤低于15个单位是慢性肾脏病五期,这就是我们常说的尿毒症期,这一期病人主要治疗方法是腹膜透析或者血液透析等肾脏替代疗法。

哪些因素会导致肾病逐渐发展成为尿毒症呢?

第一个就是出现了蛋白尿,24h尿蛋白超过1克。

第二个是高血压,这类患者肾功能容易恶化。

第三个是发病时肾功能就不好的患者,血肌酐升高,这也预示着肾病会恶化。

在各种肾病中,糖尿病肾病、多囊肾、急进性肾炎、淀粉样变性肾病,以及膜增生性肾小球肾炎,这些预后都不是很好,都容易出现肾功能坏转。不同的肾病,肾功能受损的速度是不一样的,最严重的肾病是局灶节段性肾小球硬化症,如果有肾病综合征(出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等)的表现,肾功能损伤速度最快。若不治疗,六、七年后就会发展成尿毒症。

另一个病情恶化较快的是膜增生性肾小球肾炎,目前还没有有效的治疗方法,大概十年后就会发展成尿毒症。

其次是IGA肾病,有30%的IGA肾病发展成尿毒症,大概需要20年。

另一个发展较为缓慢的就是膜性肾病,表现为肾病综合征的患者中30%在20多年后发展为尿毒症。

20%~40%的糖尿病患者会出现糖尿病肾病,一般在患病20年以后,出现明显的蛋白尿。一旦出现蛋白尿,就说明肾功能损伤较快了,大概五年后就会形成尿毒症。

对于多囊肾,病情发展较为缓慢,一般发病十多年后,肾功能才开始出现缓慢的损伤。而当患者血肌酐升高时,就预示着病情会急剧恶化了,平均每年肾小球滤过率下降3~4ml,大概十年左右会形成尿毒症。

● 慢性肾脏病的治疗原则

肾病强调多方面的综合治疗,主要分为五个方面:

第一,患者确诊为慢性肾脏病不要太悲观,不要有太大压力,保持乐观的心态;也不要太劳累,因为劳累会加重肾脏病进展。

第二,要少吃盐,盐吃多了容易诱发高血压,加重蛋白尿。慢性肾脏病患者每天盐摄入量不要超过6克,比如炒菜时盐少放一半,别放味精,菜快熟的时候再放盐;平时别吃咸菜等等。同时,还要适当限制蛋白质的摄入,吃太多蛋白会增加肾脏负担,不要暴饮暴食;如果肌酐清除率低于50毫升/分,肾功能不好了,更要严格限制蛋白质的摄入,每天每公斤体重不超过0.6克。

第三,降血压,积极控制血压是保护肾脏很重要的方法。选择适合的降压药,特别是具有保护肾脏作用的、非血压依赖的药物,比如ACEI类的药物,贝那普利,ARB类的药物,缬沙坦、氯沙坦钾等。中药也有一定辅助治疗作用,有些难治性的肾病,西药治疗不好的时候可以选择中药治疗。抵抗力比较差的时候,或者多器官损害的时候可以选择找中医协助调理。

第四,免疫抑制治疗,比如使用激素,环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂,一定要在医生的指导下使用。

第五,慢性肾脏病发展到终末期,即慢性肾脏病五期,出现尿毒症,这个时刻需要做肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析,有供体有条件的还可以做肾移植。

3肾脏病能治愈吗?有希望逆转吗?

● 哪些肾脏病能治愈?

有些肾脏病是可以治愈的。主要有以下几类:

第一类是急性感染后发生的肾小球肾炎,又叫急性肾炎,常见原因是链球菌感染,患病后1~3周出现浮肿、高血压、蛋白尿、血尿,大概2~4周逐渐好转,一般90%的患者一年后能痊愈,所以确诊是急性肾炎不要害怕。

第二类是急性肾小管坏死,将发生急性肾衰竭,主要症状表现是没尿;但50%以上的急性肾小管坏死患者通过正规治疗,肾功能可以完全恢复正常。

第三类是药物引起的过敏性间质性肾炎,及时停药给予激素治疗,绝大多数患者肾功能可以恢复正常,不会有后遗症。

第四类是肾小球微小病变,是年轻人出现肾病综合征的常见原因,突然发病;但是对激素治疗比较敏感,90%的患者经过激素治疗都可以完全缓解,尿蛋白转阴。

第五类是膜性肾病,膜性肾病是原发性肾小球疾病的常见疾病,仅次于IGA肾病处于第二位,而且近年来发病率有增加的趋势。据统计,将近40%的原发性肾小球疾病都是膜性肾病导致的,其中20%~30%不用治疗也能好转;那些没有恢复的患者,使用免疫抑制剂后,其中将近20%的患者可以缓解,尿蛋白转阴,部分膜性肾病可以达到痊愈。

第六类是汞中毒引起的肾脏损害,常见原因是使用不合格的化妆品导致的汞中毒。这类患者一味追求美白,美容后出现浮肿、肾病综合征等表现,血汞、尿汞也超标。这种患者及时做驱汞治疗后,绝大多数可以尿蛋白转阴,不遗留后遗症。

最后一类妊娠相关的肾脏疾病,这也是可以痊愈的。比如怀孕时出现蛋白尿、高血压,孩子出生后呢,这些症状就会消失了。

总之,得了这些肾脏疾病,要有信心战胜它。

● 哪些肾脏病能够长期控制?

第一类是高血压引起的肾脏损害,如果是良性高血压引起的,一般控制好血压,病情能够长期稳定;即使是恶性高血压引起的肾脏损害,控制血压,肾功能也能得到好转、长期稳定,所以控制血压是很关键的。

第二类是糖尿病肾病,这是引起尿毒症,导致患者接受血液透析的排名第二的原因,这类肾病一定要早发现、早治疗,如果说已经有蛋白尿但肾功能还正常的时候,这时候及时治疗,甚至能够阻止疾病进展。我们也有这样的病例,患者经肾穿刺确诊是糖尿病肾病,出现蛋白尿,但肾功能正常,这位患者经过了及时的治疗,所有的症状都消失了,长期稳定。

第三类是肥胖相关性的肾病,如果控制体重,再使用一些降压药减少尿蛋白排泄,患者的病情还是能够得到好转的。我们也有这样的病例,患者在几个月之内成功把体重减下来,尿蛋白也就得到了明显缓解。

第四类疾病是抗肾小球基底膜病,患者体内有抗肾小球的抗体,这些抗体就会逐渐破坏肾脏,治疗这类疾病还是强调要早发现。如果肾功能还不是很差、尿量还正常的时候,经过及时的血浆置换治疗把抗体清除掉,疾病可以得到有效控制,而且这个病有一个好处就是不复发,可以长期稳定,这也是能够得到控制的疾病。

第五类疾病是ANCA相关性血管炎,患者会出现肺肾损害、咯血、肾衰竭,如果及时确诊还是能够控制的。北大医院比较擅长治疗抗肾小球基底膜病、血管炎这些疾病,我们有很多的治疗经验。

另外,狼疮性肾炎也是经过及时治疗,能够得到比较好的控制,其次是膜性肾病、IGA肾病、乙肝相关性肾炎,大多数患者经过合理的药物治疗也能够得到有效控制。

● 慢性肾脏病有希望逆转吗?

有没有一种治疗方式可以使尿蛋白、尿素氮、血肌酐快速下降?我可以肯定地回答大家,有的肾病可以自然恢复,比如急性肾衰竭,度过了少尿期就可以恢复了,不需要药物治疗;还有一种疾病是肾小球微小病变,使用激素一周之后尿量增加,两周尿蛋白转阴,这是通过药物治疗恢复的,不会很快。有些单位宣传说通过治疗很快就可以把肾脏病逆转,这个可能有夸大的效果,大家不要轻易相信,遇见这样的情况,要到正规三甲医院找肾内科医生进行咨询。

受损的肾脏细胞可以重生吗,能否停止受损?肾脏中只有肾小管上皮细胞这一种可以再生,其它的不能再生。因此肾小管坏死肾病是可以痊愈的,其它种类的肾细胞损伤病情可以缓解,但是受损细胞不能再生。

绝大多数的慢性肾炎是不能够治愈的,这是一类慢性疾病,最好的结果是通过用药保持病情长期稳定。但是如果表现是肾小球微小病变还是有一部分可以治愈的,膜性肾病也有部分患者可以治愈。

4慢性肾病服药饮食注意事项

● 慢性肾脏病吃药副作用大吗?

1. 所有的肾病患者都要服用激素吗?

不是所有肾病患者都需要服用激素,只有表现为肾病综合征,或者肾功能快速下降的,全身炎症表现这样的患者可能要使用激素,是否使用激素一定要听专业医生的意见。

激素的副作用比较多,常见是外观变化,比如满月脸,还有一些患者出现高血压、应激性消化道溃疡;最担心的是骨骼损害,使用激素常出现骨质疏松、股骨头坏死,针对这方面副作用也已经有了一些比较成熟的措施,患者补钙、吃维生素D等药物以后,骨质疏松的几率就明显减少了。此外,激素可以引起糖尿病,还可以引起精神异常,需要小心。

2. 降糖药、降压药伤肾吗?

常用的降压药一般不伤肾,降糖药也还没有伤肾的报道,但血压、血糖降太低了对肾脏也不利。二甲双胍在肾功能不全的时候服用会发生乳酸酸中毒,要慎用。

3. 为什么肾病还需要服用环磷酰胺、骁悉等免疫抑制剂?

使用这些药治疗肾病是有使用指征的,常见原因是膜性肾病、血管炎、狼疮性肾炎,这些疾病发病机制跟免疫B细胞活化有关系,常需使用环磷酰胺或者骁悉免疫抑制。环磷酰胺副作用大,但是这个药有几个好处:

第一个好处是有效,第二个好处是作用比较持久,不容易复发,第三个就是价格很便宜。因此基于这些理由,我们还是推荐使用环磷酰胺。这个药常见的副作用有脱发、影响生育、骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎等等,但这些副作用是暂时的,停药后能够恢复,所以这个药还是可以用的。骁悉的副作用相对较少,但肾功能不全的患者使用时要注意,这种药容易导致比较重的感染,在使用过程中要注意监测患者的血常规、CD4细胞等指标。

绝大多数肾病患者,激素和免疫抑制剂不需要服用一辈子,一般服用1~5年,病情稳定了可以逐渐撤药。只有少数,如狼疮性肾炎患者可能需要长期服用激素、免疫抑制剂,以防复发。

4. 肾病患者怎么服药?

肾病患者服药,激素一般是早晨服用一次,如果是狼疮性肾炎、正在发烧,或者是糖尿病的患者要分次服用。环磷酰胺一般早上、下午分两次服用,服用这个药要多喝水,睡觉前不要服用。骁悉、环孢霉素、他克莫司这些比较贵的药要每天分两次空腹服用,间隔12个小时。

漏服了一次药怎么办?如果是激素,当天补上就没关系,其它药漏服了就只好少服一次,比如环孢霉素、他克莫司,千万不要同时服,剂量加倍容易出现肾脏损害。

● 尿蛋白转阴是不是肾病就治好了?

不能说尿蛋白转阴就指肾病好了,我们经常有这样的病例,患者发现尿蛋白转阴了就自主停药了,一停药就反复,特别是肾病综合征、肾小球微小病变很容易出现这种问题。患者尿蛋白转阴以后还要维持治疗一段时间,至少半年以上,巩固疗效,以后再缓慢减药,这点很重要。如果维持时间不够,病情非常容易复发。

我们建议慢性肾病患者根据病情、使用药物的情况,一到三个月做一次复查,如果近期刚加用药物,就要缩短复查的时间,1到2周复查一次。复查的项目包括血常规、肾功能、肝功能、电解质、尿化验、24h尿蛋白定量等等,如果是狼疮性肾炎、血管炎的患者还要监测一些免疫相关性活动指标,比如补体、血沉、C反应蛋白等等。

身上没有水肿,肌酐正常了,是不是肾病已经得到控制了?

原来有水肿的病人,如果说水肿逐渐消退,这只能提示病情可能在好转,可能是肾病得到控制的标志,但水肿消退不等于肾病痊愈;肌酐正常了,只能说明肾病在好转,不等于它治好了,好转跟治好了是有区别,还需要巩固一段时间。

如果患者自行减药或者说突然停药,危险很大。

第一个危险是病情复发,比如说突然停用激素,一周之内,或者一到两周之内再次出现蛋白尿,这就是病情复发了。

第二个比较严重的危险是,患者可能出现肾病综合征以及很严重的合并症,比如血栓栓塞、肺栓塞。前一段时间我们有个患者处于肾病综合征高凝状态,他本应持续使用抗凝药的,可是到北京看病,就把抗凝药物停了,住院就发生了很严重的肺栓塞。

第三个很严重的危险是可能会出现肾上腺皮质功能不全。这些长期使用激素的患者,他们体内存在潜在的肾上腺皮质功能不全,如果突然停用激素可能诱发肾上腺危象,表现为低血压、高烧、全身不舒服。

总的来讲,突然停药可能造成三大类后果,第一类后果就是病情复发;第二类是发生肾病合并症,比如肺栓塞;第三类后果可能造成肾上腺危象。

● 慢性肾脏病患者要严格控制饮食吗?

是否控制饮食,要根据患者病情而定。如果说患者肾功能正常,没有明显症状,那么只是控制盐就可以了,其它饮食不需要控制,当然不要暴饮暴食。如果患者排尿正常,没有少尿,那么每天喝多少水并不需要限制,口渴了该喝就喝,当然也不要喝太多。但如果患者有水肿、尿量减少,或者有心衰这三种情况之一,要适当限水。

肾脏病患者一定要严格限制盐,要低盐饮食,摄入量每天不超过6克。特别是北方人,盐摄入量都比较高,每天盐的摄入量一般10克、12克甚至20克。我建议做菜把盐少放一半,炒菜时不放味精,菜快熟了再放盐,平时不吃咸菜,这都是限盐比较实用的方法。

肾功能正常的肾病患者不需要限制蛋白质摄入,但不要吃太多,不要暴饮暴食。如果说肌酐清除率低于50ml/min,或者是慢性肾脏病进入三期的患者,要低蛋白饮食,每天通过摄入优质蛋白补充必要的蛋白质,如动物蛋白,指动物的瘦肉、鸡蛋、奶制品,量要小于低于0.6克/公斤体重/天,比例要超过60%。

肾病患者可以吃豆制品吗?这是很多人问的问题。如果没有高尿酸血症是可以吃豆制品的,因为大豆蛋白就是优质蛋白;但如果有高尿酸血症,那么豆制品要限制,但豆腐是可以吃的,豆腐加工过程中它的核酸成分被破坏,不会增加太多的嘌呤负荷。

偶尔一次大吃大喝,很可能会导致疾病恶化。大吃大喝比如吃一顿火锅,尿酸的摄入量可能大大增加了,可能发生高尿酸血症,加重肾脏负担;盐摄入量多,吃了很多肉也增加肾脏负担,所以对于慢性肾脏病患者,我们反对大吃大喝,反对暴饮暴食。

周福德医生出诊时间:周一、周四上午专家门诊,周一下午特需门诊。

出品:好大夫在线 | 策划:周亦川 | 拍摄:周亦川 | 剪辑:周亦川 | 制作:周亦川 |

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