帕金森病想要手术治疗

该怎么做?

早期的帕金森病可以吃药,这段时期称为“蜜月期”;但随着疾病发展,用药效果不明显,即便增加药量也没法改善症状,还会出现诸如异动症、开关现象、剂末现象等。此时通过外科治疗,才可以获得更好的治疗效果,还能减少药量。

本期访谈嘉宾:张建国 主任医师 教授 北京天坛医院功能神经外科主任

帕金森病(PD)是一种常见的神经系统变性疾病,帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡,由此而引起纹状体多巴胺含量显著性减少,从而导致发病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚,遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。临床上主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等。

帕金森病早期可以先考虑吃药

访谈全文

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好大夫在线:帕金森病都适合外科手术治疗吗?早期就要手术还是吃药无效时再手术?

张建国主任:帕金森病目前还没法根治,所有的治疗方法都是改善症状。

早期的帕金森病可以考虑药物治疗,也就是发病后到大概四、五年的时间内,可以获得很好的治疗效果,这段时期称作用药的“蜜月期”,尚且不需要外科治疗。

但当疾病发展到一定阶段,药物治疗效果就不明显了,即便增加药量也不可能进一步改善症状,还会出现药物副作用和并发症,诸如异动症、开关现象、剂末现象等。

这个时候通过外科治疗,才可以获得更好的治疗效果。

国际权威杂志《新英格兰医学杂志》曾经在2013年发表过相关的文章,认为在药物治疗后平均七年左右的时候,可以考虑采用综合的治疗方式。其中,植入脑起搏器可以获得非常好的治疗效果。

因此,一般建议在药物治疗的“蜜月期”过后,大约五年左右就可以考虑手术治疗。手术一方面可以减少药物的用量;另一方面,可以改善药物引起的副作用和并发症。

总而言之,只要确诊是帕金森病,当疾病发展到一定阶段就可以采用外科治疗。

好大夫在线:帕金森药物治疗数年后,效果不理想,是否只有选择手术治疗了?

张建国主任:药物效果治疗不理想,手术是比较理想的治疗方法,但也要根据患者的具体情况,选择合理的治疗方式。

好大夫在线:手术是否有年龄限制?多大岁数的患者就不再考虑手术了?

张建国主任:2012年,由我国神经内科和神经外科的专家,共同起草了关于中国帕金森病植入脑起搏器的专家共识,在这份专家共识里,也谈到了手术年龄限制的问题。原则上,75岁以下的患者都可以考虑手术治疗。

但是,年龄并不是一个绝对的限制因素,比如,有些患者到了80岁都能保持很好的身体状态,就可以考虑手术;而有些患者可能还不到75岁,身体状况却已经不适合手术了。所以,帕金森病患者是否适合安装脑起搏器还要因人而异,年龄并不是绝对的因素。

好大夫在线:有哪些基础疾病的患者,不适合手术治疗?

张建国主任:总体来说,年龄越大,手术风险相对越大。另外,有一些患者伴有严重的器质性病变,比如严重的糖尿病和严重的三期高血压(即舒张压超过110~120mmHg,并有如下症状之一者:脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗出、有或无视乳头水肿),或者进展性的肿瘤等,这些都不适合手术,一些有凝血功能障碍的患者也不适合手术治疗。

好大夫在线:糖尿病、高血压是慢性病,能不能先把这类疾病控制好了再进行手术?

张建国主任:一般来说,手术前需要评估。有些帕金森病患者即使伴有高血压、糖尿病等慢性病,但是,如果能通过术前调整,把这类基础疾病控制得比较理想,也是可以考虑手术的。

但是,这种情况下还是有一定风险。因此就需要跟患者讲清楚,权衡手术带来的效果和可能存在的风险,征求患者的同意,再决定是否手术。

好大夫在线:也就是说有基础疾病比没有基础疾病的患者,手术风险要大一些?

张建国主任:确实如此,帕金森病患者伴有基础疾病时,即使将基础疾病控制平稳,植入脑起搏器的手术风险依然比较大。

另外,需要提醒患者和家属的是,帕金森病患者做脑起搏器手术前,一定要先停用阿司匹林至少半个月左右,才能考虑手术。因为很多患有帕金森病的老年患者同时还伴有心血管疾病,甚至做过心脏支架介入、瓣膜置换等手术,为防止血栓形成,需要长期口服阿司匹林。如果没有停用阿司匹林,就会导致患者安装脑起搏器时,出血的风险大大增加。

好大夫在线:已经出现帕金森性痴呆的患者,还适合手术治疗吗?

张建国主任:原则上,药物治疗效果比较好的时候就主张吃药;如果帕金森病的症状很明显,特别是运动症状非常突出、吃药也不见效时,就可以考虑手术治疗。

当然,帕金森病患者会伴有一些不同程度的其他症状,比如帕金森性痴呆。这种情况下,就要根据患者的具体情况,慎重考虑是否手术。

但是,目前并没有明显的证据,证明脑起搏器手术会加速患者出现痴呆症状。

好大夫在线:目前,手术治疗的方法有哪些?

张建国主任:纵观帕金森病外科治疗的历史,它走过了一段不平凡的道路。在外科手术治疗帕金森病的早期,由于定位技术落后,定位手术区域的精准度不好,使得手术的效果比较差。在上个世纪60年代,随着左旋多巴的应用及其取得的惊人效果,外科手术治疗走入低谷,甚至几乎销声匿迹了。但是,后来发现,吃药到一定阶段后,就会不可避免地出现一些药物副作用或并发症,这又使得外科治疗帕金森的技术再次兴起。

后来,随着影像学技术的进步,可以准确地定位手术靶点,上个世纪80年代至90年代初,出现了毁损术,治疗效果比较明显。但是,毁损术有一定的缺陷,一方面手术有破坏性,不可逆,对患者有一定的损伤,还可能引发诸如偏瘫之类的并发症;另一方面,毁损术不能同时做双侧,否则会引起吞咽障碍和语言障碍。

所以,当国外出现脑起搏器,也称作脑深部电刺激的手术后,毁损术基本上就被淘汰了。目前国内也是以安装脑起搏器为主,个别的地方还是会采用毁损术,尤其对于只是单侧发病,或者经济条件有限的患者。

好大夫在线:做过毁损术的患者是否还可以安装脑起搏器?

张建国主任:手术治疗帕金森病涉及的大脑核团有以下几个,丘脑底核(STN)、苍白球(GPi)和丘脑腹中间核(Vim)。大脑中枢有一个运动环路,这个环路主要由丘脑底核和苍白球构成,这两个核团分别构成了运动环路的直接通路和间接通路,因此,无论是刺激还是捣毁这些核团,都可以治疗帕金森病。毁损术一般是将苍白球切开、捣毁;脑生物电刺激手术(即脑起搏器)是刺激丘脑底核(STN),改善核团内分泌多巴胺的情况。也就是说,二者的手术机制大同小异。而且,我们也有三四十例这样的患者,做过毁损术再做脑起搏器,效果也很明显。因此,从理论和实际上来讲,做过毁损术的患者是可以安装脑起搏器的。

但总体来讲,做过毁损术的患者再安装脑起搏器,治疗效果肯定比没做过的要差一些。

好大夫在线:脑起搏器手术是怎么做的?

张建国主任:脑起搏器手术就是在人体内植入一套刺激装置。

首先,在头部的前额钻两个小孔,把两个刺激电极植入到大脑的靶点核团,往往是丘脑底核(STN),然后把这两个电极固定在头部的颅骨位置;第二步,用导线一端连接电极,另一端穿过头部、颈部和胸部的皮肤,将脑部的电极和埋在胸部的脉冲发射器连接起来,就完成了手术。

当刺激器打开后,通过高频的脉冲放电,来刺激大脑的核团,从而控制和改善帕金森病的症状,比如肢体震颤、运动迟缓等。(见下图)

好大夫在线:脑起搏器可以延缓病情、控制症状,还是治愈帕金森病?

张建国主任:目前为止,帕金森病还没有治愈的办法。脑起搏器的主要作用是控制症状,有个别患者安装脑起搏器后,确实能够延缓病情进展。而且动物实验也证实,电刺激可以保护运动神经元,可能会延缓病情的发展。

好大夫在线:脑起搏器的植入手术是微创的吗?

张建国主任:脑起搏器手术确实是微创的。首先,通过立体定向技术准确定位刺激靶点,然后植入电极,而立体定向技术本身就是非常微创的;其次,这个手术只是在头部钻两个小孔,然后植入直径只有1.2毫米的电极,对脑组织的损伤很轻微;另外,与毁损术非常不一样的是,植入脑起搏器并没有破坏性,而且是可逆的,当出现根治的方法时,还可以将电极取出来,便于新的治疗。因此,综合来说,这就是一个微创手术,可以大大减少术后并发症。

好大夫在线:如何定位需要植入电极的部位?

张建国主任:手术治疗帕金森病,要想获得好的效果,最关键的有以下两点,第一,确诊是帕金森病,脑起搏器手术对帕金森综合症无效;第二,刺激靶点定位准确,只有准确定位刺激靶点,才能取得较好的治疗效果。加拿大著名的神经外科专家、前立体定向神经外科的主席Lozano教授,认为这个手术的关键点中,最重要就是刺激靶点的定位。

立体定向就是通过一个立体定向框架,把大脑比作成球形物体,通过X-Y-Z三维坐标系统,准确无误地引导医生将刺激电极植入到手术的靶点位置。而且,立体定向的误差只有0.3毫米,这是一个非常小的误差,一般情况下都能准确地定位刺激靶点,从而取得很好的治疗效果。

好大夫在线:植入脑起搏器的第一个阶段是插入微电极来进行探测,第二个阶段植入刺激电极,那么如果这两种电极定位位置有偏差,对手术效果会产生什么影响?

张建国主任:尽管目前的影像学定位已经非常精准了,但是毕竟还是会有些许的偏差。因此,为了清楚大脑核团的边界,在植入刺激电极之前,还要利用MER电生理仪记录核团边界。

简单来讲,大脑核团主要由神经细胞(神经元)组成,是神经细胞聚集的位置,神经细胞可以放电,电生理记录仪的微电极植入到这个核团后,就能记录到这个位置大量的神经元放电,如果没有插到核团,就记录不到放电信号。以丘脑底核(STN)为例,这个核团直径7毫米左右,当微电极插入后就能准确记录神经元的放电信号,当电极未接触到这个核团,电信号就会消失,由此,就可以确定丘脑底核的上下边界。

因此,在影像学定位的基础上,再结合电生理探查,就能更加精准地确定刺激电极插入的位置,保证手术的疗效。

好大夫在线:如果患者只有单侧的症状,脑起搏器手术可以只做单侧吗?

张建国主任:帕金森病多数是单侧起病,随着时间的推移,会发展到对侧。由于有一些患者的症状由一侧发展到另一侧的时间很长,因此,如果患者单侧症状很重,吃药也控制不好,就可以只做单侧的手术,这也属于早期治疗的一种方式。

相对来说,国外的患者做单侧手术比较多,而国内的多数患者认为吃药实在不行了,才考虑手术,这其实是不对的,因为早期手术就有可能早点获得治疗的效果。所以,单侧症状特别严重的患者建议早期手术。特别是那些以震颤为主的患者,由于吃药一般不太理想,就可以早期手术,取得较好的效果。

好大夫在线:如何评估脑起搏器的效果?是否患者的运动症状都能缓解?

张建国主任:脑起搏器主要是解决帕金森患者的运动症状,包括肢体的震颤、僵直、运动迟缓和自身平衡障碍。除此之外,帕金森病发展到一定阶段还会出现一些非运动症状,比如植物神经功能紊乱、抑郁、便秘、焦虑等等。而脑起搏器手术主要是解决运动症状,对于非运动症状也有一定的效果。

好大夫在线:手术会不会引起一些并发症?有并发症怎么办?

张建国主任:任何手术都会有风险或者并发症,脑起搏器手术也不例外。但是,这种手术属于微创手术,相对而言创伤小,比较安全。

植入脑起搏器的并发症主要有三种:第一,立体定向手术本身的并发症,在脑袋上钻孔的时候,或者把电极植入到大脑的过程中,最主要、最危险的并发症就是脑出血,但是脑出血的几率很低,一般低于1%。根据我们的临床经验,一千多例患者中只有四个发生脑出血。而且,就算发生脑出血,及早发现并将血肿清除,也不会引起严重的问题。另外,有的患者手术后出现像短暂的癫痫发作等状况,这种情况可能是一过性的,患者出院后几天就会恢复。

第二种并发症就是脑起搏器本身的问题,脑起搏器植入人体后,一般情况下脑组织不存在排异反应,但皮肤可能会对导线产生过敏反应。另外,还有可能出现电极断裂或者皮肤破溃等情况。如果手术操作精细,这样的并发症一般可以尽量避免。

另外一个并发症就是打开刺激器后,患者对电刺激出现不良反应,但是随着靶点定位越来越准确,这种并发症会越来越少。

好大夫在线:手术后应该如何调药?找功能神外的大夫还是神经内科的大夫?

张建国主任:实际上吃药和手术并不矛盾。在疾病早期需要吃药治疗,发展到一定阶段后,通过手术可以把症状控制得很好,就可以减少药量,但是没法解决停药的问题。

实际上,若患者只是单纯吃药,容易出现“开关现象”,也就是吃药后,帕金森病的症状就会缓解,叫做开期;一段时间后,症状又会再次出现,就叫做关期。因此,随着患者每天吃药,帕金森病的症状就一直处于波动之中。

然而,手术后把刺激器打开,可以帮助患者保持比较平稳的状态,因此,手术结合少量的药物治疗,能使患者获得比较好的治疗效果,提高生活质量。

至于术后的药物调整,找神经内科或者功能神经外科的大夫都可以。不过,神经内科的大夫调药经验更多,建议到神经内科大夫那儿去调药。另外,有一些程控中心人员不仅会调控脑起搏器,也有丰富的调药经验。

好大夫在线:脑起搏器一般能够使用多长时间?多久需要更换电池?

张建国主任:脑起搏器的动力是靠电池来维持的,目前分为两种,一种是不可充电的,另一种是可充电的。一般不可充电的至少可以使用五年左右,国产的脑起搏器可以维持到六、七年左右;可充电式的进口和国产的都有,国产的可以用10年,10年后电池不能再充电了,也可以再换新的起搏器电池。

好大夫在线:换新的起搏器,费用大概是多少?

张建国主任:更换脑起搏器是一个小的手术,头部不用开刀,只是在胸部更换电刺激器。患者局麻后,半个小时就可以完成这个手术。费用一般情况下是原来手术费用的2/3左右。

好大夫在线:植入脑起搏器刺激器,会不会影响患者的外观?

张建国主任:不同型号的脑起搏器大小不一样,可充电的刺激器很小,一般情况下看不明显;不充电的相对大一些,能够看得见。

好大夫在线:日常一些电器会不会对脑起搏器的正常工作造成影响?

张建国主任:理论上,电器有可能会导致脑起搏器关机,但并不会有其它危险。因此,距离电器15公分以上就可以。而且随着科学技术的进步,电器对脑起搏器的影响会越来越小。

好大夫在线:进口的和国产的脑起搏器应该如何选择,在价格上面有什么区别?

张建国主任:脑起搏器最初主要是从国外进口的,价格也非常昂贵。目前为止,全球做脑起搏器手术的患者有超过12万。我们有两百万的帕金森患者,目前却只有七、八千人植入了脑起搏器,因此,植入脑起搏器的比例只有0.4%;而美国有42万帕金森患者,接受脑起搏器治疗的有8%。从这个比例上可以看出,我们跟美国还是有很大的差距,原因之一就是价格因素。

进口脑起搏器的技术之前比较先进,但随着我国综合国力的日益增强、科学技术的不断进步,可以生产国产脑起搏器,在质量、性能等各个方面并不逊于国外的产品,而且它的最大优势是价格比较低廉且质量优。因此,帕金森患者应结合自己的情况来选择合适的产品。

张建国主任出诊信息

专家门诊:周一上午,在天坛医院二楼神经外科

特需门诊:周二和周四下午,在天坛医院五楼特需门诊

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