帕金森病 用药该趁早

现在治疗的新理念提倡帕金森病一旦确诊,应立即启动治疗。帕金森病早期疾病进展非常快,所以在目前还不能治愈的情况下,尽早启动帕金森病药物治疗,对疾病的延缓和整体的进展很有帮助。

本期访谈嘉宾: 秦斌 卫生部北京医院 神经内科 主任医师

认清帕金森病早期症状

访谈全文

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好大夫在线:出现什么症状应该怀疑是帕金森病?

秦斌教授:我们常用一份帕金森筛查问卷进行判断,具体内容是这样的:

1、你从椅子上起立有困难吗?

2、你写的字和以前相比是不是变小了?

3、有没有人说你的声音和以前相比变小了?

4、你走路容易跌倒吗?

5、你的脚是不是有时突然像粘在地上一样抬不起来?

6、你的面部表情是不是没有以前那么丰富?

7、你的胳膊或者腿紧张时常有颤抖吗?

8、你自己系扣子或者系鞋带感觉笨拙不灵活吗?

9、你走路时是不是脚迈小碎步向前冲?

如果这里有两项以上选择“是”,就要高度怀疑可能是帕金森病,需要尽快到医院看医生。

好大夫在线:从症状上如何区分帕金森病的分期呢?

秦斌教授:一旦诊断为帕金森病,临床上医生会用一种叫Hoehn - Yahr的量表来分期,从轻度到重度共分五个阶段。第一个阶段是一侧发病,从一侧手或脚开始出现轻度的症状,然后慢慢向对侧发展,进入到第二个阶段,即双侧发病。所以单侧起病是轻的,双侧起病是重的。疾病逐渐加重,到后面的第四、五阶段患者生活将难以自理,甚至只能卧床。

能够来看门诊的,大部分是轻度甚至很多是诊断不清的患者。他们来确诊是不是帕金森病,或者轻度的患者来寻求更合适的治疗方案。

好大夫在线:能否请您详细介绍一下什么是帕金森病的运动症状、非运动症状,以及运动并发症?

秦斌教授:帕金森病的运动症状,最常见的就是震颤、僵直、少动和姿势平衡障碍,出现的主要原因是脑内多巴胺的缺乏。

帕金森病非运动症状的表现有嗅觉减退、便秘、认知功能下降、焦虑、紧张,还有植物神经功能紊乱、尿频尿急、意识淡漠等,这些都是疾病的典型特征。近些年,非运动症状非常受人关注,因为它们对早期识别帕金森病提供了重要的诊断依据。

运动并发症包括两部分,一部分是运动波动症,另外一部分是异动症。运动波动症又分为晨僵、少动、剂末现象、开关现象,异动症是由于吃药过多或者病情进入晚期以后,患者出现了异常的运动或扭动。

好大夫在线:帕金森病是尽早用药,还是到严重影响生活质量的时候才开始用药?

秦斌教授:一般来说,疾病一旦确诊,应该立即启动治疗。但是过去对于帕金森病的治疗理念是,为了避免运动并发症的提前出现,确诊后却并不立即治疗,而是等到病情影响到生活质量,造成行动不便后才开始用药。

现在治疗的新理念提倡帕金森病一旦确诊,应立即启动治疗。帕金森病早期疾病进展非常快,所以在目前还不能治愈的情况下,尽早启动帕金森病药物治疗,对疾病的延缓和整体的进展很有帮助。

好大夫在线:帕金森病的“蜜月期”还有上述的“剂末效应”、“开关现象”具体是指什么?

秦斌教授:这些都是帕金森病的医学专业名词。先说蜜月期,通常指患者在接受左旋多巴治疗的时候,会感到药物带来了很多的益处,有明显的病情改善,对于病情比较轻的患者疗效能够维持一整天。用患者的话说,服用左旋多巴后感觉自己的生活像恢复到跟普通人一样了。

这段时间就叫做“蜜月期”,一般能持续三年到五年,因人而异,个别可以达到七年。度过了蜜月期以后,由于病程的延长,疾病恶化的速度加快,疗效也越来越减退,需进一步增加左旋多巴的剂量。

“剂末现象”,是指低于药物的有效浓度之后,疗效就明显减退,每次服药仅能维持两到三个小时,这之后药劲不足,病情又加重了,需要再次服药,然后病情可以又一次改善。这种现象患者是可以预知的,也就是说大概知道自己每吃一次药能维持几个小时,在即将出现剂末现象之前,预先准备下一次服药。

还有一种叫“开关现象”,“开”是指服药后病情好转,“关”就是病情加重。但是这种病情波动的好与坏,开与关,患者是不可预知的,比如今天吃药三小时后出现病情加重,明天却可能在服药后一小时后就出现,很不规律。我曾遇到一个患者,早上服药后骑车来就诊,在候诊的过程中遇到了“开关现象”,动弹不得。

好大夫在线:那么是不是所有的帕金森病患者用药后都会出现这些问题?

秦斌教授:有研究表明,服用左旋多巴一年以后,剂末现象出现的可能性是52%。一般服左旋多巴治疗三到五年之后,运动并发症的发生率是30%—50%,而服用八年到十年的患者,上述副作用的发生率是80%。

好大夫在线:是否是因为左旋多巴引发的这些问题?

秦斌教授:应该说帕金森病中晚期,疾病本身的加重、神经的退化是导致运动并发症的主要原因,这应该占70-80%。另一方面,运动并发症跟服用左旋多巴也有一定关系,因为它是短效药物,代谢较快,为了维持药物的有效浓度,所以每日需要的总剂量较大,这就可能导致运动并发症提前出现。现在研究提倡,左旋多巴每日剂量最好控制在400 mg以下,运动并发症的发生率将明显减少。

好大夫在线:推迟用药对患者有什么影响?

秦斌教授:我们提倡早诊断、早治疗。病理生理学、影像学研究验证,帕金森病患者在疾病早期,多巴胺神经原的丢失是非常快的,所以病情进展很快。如果在早期推迟抗帕金森病药物治疗,那么受累的或者受损伤的多巴胺神经原会消失得更严重,所以推迟治疗对于延缓病情进展不利。

好大夫在线:新诊帕金森病的患者,用药方面需考虑哪些因素?

秦斌教授:一旦诊断为帕金森病,特别是新诊断的患者,医生要考虑三个因素:第一、患者的年龄,是年轻还是年老;第二、病情的轻与重;第三、药物的疗效和药物的副作用。从长远的观点来看,要特别关注帕金森病的症状改善,以及运动并发症的预防。

年龄是过去我们都很关注的一点,特别是我国第二代帕金森病治疗指南也强调,以65岁为一个界限值,药物的选择是有区别的。但是最近几年的研究表明,年龄界限值应该淡化了,因为除了年龄,病情轻重也可以做一个区分。

好大夫在线:帕金森病早期治疗的常用药物有哪些?

秦斌教授:目前帕金森病常用药物按照治疗指南的推荐只有三大类,第一类是单胺氧化酶B抑制剂,第二类是多巴胺受体激动剂,第三大类是左旋多巴制剂。

好大夫在线:这些药物的作用是改善症状还是延缓病情的进展?

秦斌教授:首先是通过药物让患者感到病症有所改善。同时更深层次是使受累的神经原得到一定的修复,让病情恶化的速度降下来,起到延缓疾病进展的作用。

好大夫在线:帕金森病早期治疗是不是一开始就要使用左旋多巴类的药物?

秦斌教授:不是,帕金森病如果是年轻的、病情轻的患者,首选是单胺氧化酶B抑制剂;如果是年轻的、病情轻到中度的、没有认知功能障碍的患者,首选是多巴胺受体激动剂;如果是年老的、病情重的,还有认知功能障碍的患者,首选左旋多巴制剂。

好大夫在线:对于合并精神症状的帕金森病患者,用药选择上是否有不同?

秦斌教授:研究表明,帕金森病在起始阶段,50%的患者有焦虑和抑郁的情况。这些精神症状在某种程度上也会加重病情,很多患者也由于情绪问题出现抖动、无力、走路不平衡、摔倒的情况。

如果希望对帕金森病的焦虑和抑郁,以及运动症状两个方面一药解决,建议使用多巴胺受体激动剂,比如普拉克索; 

好大夫在线:起始用药的阶段,如何确定用药的剂量?

秦斌教授:这是非常重要的。第一点肯定是看患者对药物的反应,这个药对他是不是有效果,能不能耐受;

第二,要看患者对服药后的生活质量以及行动功能改善满意不满意。

此外,我们还要关注药物的性价比,尽量减轻患者和照料者的生活负担。

因为帕金森病目前是不能治愈的,用药只能延缓疾病进展。医生在选药的过程中,要通过评价患者的生活质量与运动功能,并结合患者的个人需求作为选药的参考。

关于参考标准,国外总结为三个单词:第一是职业,你还能不能胜任所从事的职业;第二是爱好,还能不能进行你的爱好;第三是自我照顾,能不能照顾好自己。这三点构成了患者自身生活质量和运动功能的初步评估,根据这三点,患者可以跟医生共同探讨对疗效满意不满意。

好大夫在线:帕金森病早期用药有什么注意事项?

秦斌教授:帕金森病服药要从小剂量开始,缓慢逐渐加量。前半个月是调药期,不看疗效,只看患者对这个药物是否适应,过了调药期以后就可以逐渐加量。

小剂量服药,缓慢逐渐滴定调整剂量,好处是可以避免药物的近期副作用。调药的同时要坚定患者服药的信心,并要避免副作用,患者从中会慢慢感到有疗效。

有些药物像左旋多巴,它和蛋白质有竞争,但不是服用左旋多巴就不能吃高蛋白的饮食,而是建议在饭前半小时吃药,这样吸收快,疗效好,作用的时间长,同时通过用餐还可以补充大量蛋白质等营养。

有些患者在饭后服用左旋多巴,因为进餐时摄入不少蛋白质(比如肉蛋奶),所以影响了左旋多巴的吸收,影响药效。很多患者说过年过节,吃了高蛋白饮食以后觉得疗效不够了,就是由于它的吸收出现了问题。

好大夫在线:如何判定目前的用药剂量是不足还是过量?

秦斌教授:我们常说,帕金森病一天好不是好,一天坏也不算坏,用药后要连续观察三天到一周才能判断。如果总是没有疗效,我们认为这种情况的主要原因可能是药量不够,需要加量。

我们常说帕金森病是一种少动的病,服药就是让他多动。打个比方,我们画一条分界线,一边是少动,另一边是多动。如果服药少,患者就动不了,如果服药多了,患者会多动,出现异动症。

其实在治疗的过程中,医生要做的就是积极寻找药物疗效和副作用的平衡点,如果药量小就要加量,反之,多动了就减量。

好大夫在线:副作用是不是调整药量的重要因素?

秦斌教授:调整剂量非常需要经验,一定要小心。很多患者追求疗效,但是医生要考虑增加帕金森病药物的剂量可能会降低血压,或者有时会有导致精神症状的危险。所以,在给低血压病人调药的时候,要很小心;

有时候用药也会引起便秘或其他症状的加重。比如说便秘,如果早晨患者把便秘问题解决了,他一天都很高兴,出去活动都很有力气;如果今天大便没有解决,他一天都不舒服,所以不会有心去活动,就在家里等待排便。这也可能造成患者不愿服药。对此,我们也有各种方法去改善,解决便秘也能提高稳定整个生活质量。

因素太多,医生要权衡利弊来进行调药。我们现在主张运动症状和非运动症状两条线同时治疗,因为帕金森病患者的非运动症状也会导致生活质量的下降。在整个治疗中要多种药物联合应用,小剂量,多次服用,当然更主要的要保证患者的生活质量。

好大夫在线:患者是否可以根据自身的感觉增减药品用量?

秦斌教授:不可以,有一部分患者对医嘱的依从性不好。比如,由于害怕药物的副作用,医生要求吃三片,结果患者只吃两片;还有个别患者,医生要求吃两片,他吃三片或者四片,擅自加药,这对整个疾病发展很不好。

左旋多巴的日剂量最好控制在400 mg以下,如果经常高于这个数字会导致运动并发症,比如前面所说的剂末现象以及异动症等。运动并发症令患者很痛苦,治疗管理也很棘手,没有太好的办法。

好大夫在线:患者需要多久去复诊一次?

秦斌教授:帕金森病是一个缓慢进展的疾病,一般三个月、半年都会有一定的加重。如果患者感觉病情明显加重需要调整用药,就应该找医生看病。

我认为帕金森病的药物治疗是非常有艺术性的,目前存在的药只有几种,但是每个患者用药的种类以及用量可能都是不同的,也就是个体化用药。这就要求患者在医生指导下逐步增加剂量或调药,使整个病程有序、缓慢地进展,既达到效果,又不至于药量过多。这样的情况下,我通常要求患者三个月、半年来见我一次,而且随诊过程中还需要很多的量表筛查。

除了患者的主诉,还要关注家属的描述。很多患者喜欢见大夫,因为他每次见大夫病情都异常地好,有的家属说,“患者在您的诊室里就像装的一样,等回家以后病情就又重了”。我认为这也是精神因素导致的,见到了大夫给他调药,他有一个精神上的期盼,病情就暂时性地好了。

好大夫在线:患者主诉的时候需要特别注意描述哪些要点?

秦斌教授:我会让家属填两张表,第一张表上面需要详细写出患者每天几点服药,多少剂量;第二个表是患者服药以后,以半小时为单位,记录病情有没有好转,效果维持了多长时间,这样能够看到患者在清醒和入睡期间整个疾病的进展波动情况,什么时候好转,什么时候加重。问诊看到这两个量表,就可以清楚知道患者的情况从而进行调药。

秦斌教授出诊时间:

专家门诊:周一、周二下午,周四上午

特需门诊:周三上午

患者咨询

  • 帕金森的用药方案

    患者自述:我能不能更改用药方案,改服普拉克索?如果改怎么过渡?希望从长期治疗效果出发,请医生多费心!


    秦斌大夫建议:65以下,无认知障碍、病情轻的,可以首选普拉克索;对于该患者而言,已经吃上了左旋多巴,可以先继续目前治疗方案,若疗效减退后可以逐渐增加普拉克索,从0.375开始,以后每周增加一次同样剂量,症状缓解即可...查看详情
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    患者自述:最近睡眠不好,白天没精神,两手抖的历害,吃饭还能自理,晚上瞌睡多,十点多就想睡觉,早上五点醒来就睡不着,他这种情况需不需要增加药量?


    秦斌大夫建议:病情进展到4年,患者都会出现疗效减退的现象,每一个患者都需要根据病情的进展调整用药,左旋多巴3-5年是蜜月期,也就是说3-5年期间患者会感觉疗效和好,到您这个阶段,根据您目前的用药情况,需要调整治疗方案了...查看详情

出品:好大夫在线 | 采编:周亦川 | 制作:周亦川 |拍摄:刘秀 |

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