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发现肺动脉瓣狭窄,必须要做手术吗?

简介:魏以桢医生毕业于中国医学科学院中国协和医科大学研究生院,师从中国著名心血管外科专家吴清玉教授,获博士学位。擅长小儿及成人先天性心脏病、重症瓣膜性心脏病、老年高龄冠心病、主动脉疾病、大血管疾病的介入及杂交技术。

1 肺动脉瓣狭窄,何时手术最合适?

Q:肺动脉瓣狭窄是咋回事?

人的心脏分为两个心房和两个心室。左心房接受来自肺的充满能量的血液,然后通过左心室把能量送到全身各处;血液被利用后又从全身各处流回右心房,经过三尖瓣流进右心室,然后被送回到肺,去进行能量补充;血液在肺补充能量之后又流向左心房,继续循环流动。心脏和肺之间的通道叫做右心室流出道,保证这条通道的血液按照规定方向流动,靠的是肺动脉瓣。如果肺动脉瓣有狭窄,就意味着血液不能很顺畅地从右心室流回到肺里去,患者就会出现症状,通常会有活动耐力下降或者口唇青紫(也就是紫绀)的表现。

正常人的肺动脉瓣有三个瓣叶,如果三个瓣叶互相没有粘在一起,正常情况下肺动脉瓣是不会狭窄的,也没有跨瓣压差。但是有些患者的肺动脉瓣先天就只有两个瓣叶,那么患者存在先天性的肺动脉瓣跨瓣压差,但病情并不一定会很重。最严重的肺动脉瓣狭窄是肺动脉瓣像被削出一个小洞的教堂圆顶,三个瓣叶没有明显的分界,血液只能从中间的小洞通过,这会造成右心室到肺动脉的梗阻。

Q:肺动脉瓣跨瓣压差和肺动脉瓣狭窄是什么关系?

患者检查心脏超声,会看到报告提示“肺动脉瓣跨瓣压差”,这是提示肺动脉瓣狭窄严重程度的一个重要指标。按照肺动脉瓣跨瓣压差的大小可以将肺动脉瓣狭窄分为轻度、中度和重度。

①肺动脉瓣跨瓣压差小于30mmHg为轻度肺动脉瓣狭窄;

②肺动脉瓣跨瓣压差在30~50mmHg为中度肺动脉瓣狭窄;

③肺动脉瓣跨瓣压差大于50mmHg为重度肺动脉瓣狭窄。

Q:肺动脉瓣跨瓣压差小于30mmHg,需要手术吗?如果不手术,需要多久复查一次心脏彩超?肺动脉瓣轻度狭窄会不断加重吗?孩子日常生活、今后生育受影响吗?

肺动脉瓣跨瓣压差小于30mmHg的婴幼儿和小小孩暂时不需要手术。 但是只要发现孩子有肺动脉瓣狭窄,家长都需要带孩子定期随访、复查心脏彩超,建议在婴儿发育到六个月及一年时,或者体重增长到10kg左右时复查心脏彩超,也就是每半年复查一次心脏彩超,以便判断孩子心脏发育的情况。同时家长还要注意控制孩子的活动量,因为10kg左右或1岁以内的孩子哭闹时可能会让肺动脉瓣跨瓣压差增大,造成口唇青紫,如果发生严重缺氧还可能给孩子的生命带来危险。

当然,如果肺动脉瓣跨瓣压差低于30mmHg,一般不会发生致命的口唇青紫或缺氧发作。 轻度肺动脉瓣狭窄对孩子的日常生活和以后的生育都不会有影响,孩子可以发育到正常水平,有正常的寿命,获得正常的学习和工作能力。 如果随着婴幼儿活动量和体重的增加,肺动脉瓣跨瓣压差升高了,那么孩子就需要尽早手术。

对于暂时不需要手术的成年患者来说,因为他的肺动脉瓣狭窄程度是固定的,建议一年复查一次心脏彩超就可以了。

Q:肺动脉瓣跨瓣压差在30~50mmHg,没有什么症状,需要治疗吗?如果不治疗,肺动脉瓣狭窄会加重吗?孩子的日常活动是不是不能跟普通孩子一样?如果是育龄期的女性患者,是否必须做了手术才能怀孕?

肺动脉瓣跨瓣压差在30~50mmHg,如果不治疗,肺动脉瓣狭窄可能进一步加重,也可能保持原样,所以患者必须定期复查彩超。 孩子的日常活动跟正常孩子差不多,但是家长需要注意,一般不建议这类孩子上体育课或者进行剧烈体育运动。

如果孩子在安静状态下跨瓣压差已经达到30~50mmHg,那么在剧烈运动时,肺动脉瓣跨瓣压差很可能进一步加大,造成缺氧发作,发生猝死。

对于需要生育的女性患者,怀孕会增加心脏的负担,但是轻度到中度的肺动脉瓣狭窄在心脏科医生的严密监护下,是可以正常怀孕、顺利生产的,但在怀孕后期需要妇产科医生和心脏科医生共同会诊。

Q:肺动脉瓣跨瓣压差在50~80mmHg,需要手术吗?需要在孩子几岁的时候手术?如果短时间内不手术,观察一两年,会影响孩子生长发育吗?会出现右心功能衰竭吗?

重度的肺动脉瓣狭窄,也就是说心脏彩超报告提示肺动脉瓣跨瓣压差在50mmHg以上或者肺动脉瓣血流速度在3~4米/秒以上,患者是需要手术的。 如果孩子在学龄前发现重度肺动脉瓣狭窄,建议一定要手术。如果短时间内不手术,一旦孩子运动或者剧烈活动时,跨瓣压差会更高,通常会影响到孩子的生长发育。

如果成年患者已经发展到重度肺动脉瓣狭窄,心脏一定会有继发性的改变,也就是右心室心肌肥厚,如果患者不愿意做手术,可以观察一到两年,但是肺动脉瓣跨瓣压差大于50mmHg时建议患者最好做手术。

重度肺动脉瓣狭窄的患者一般早期不会出现右心功能衰竭,因为右心功能衰竭通常出现在中年以后,或者老年阶段。对于重度肺动脉瓣狭窄的患者来说,肺动脉瓣可能从婴幼儿时期就一直存在狭窄,有跨瓣压差,随着时间推移,右心负担会逐渐加重,逐渐出现右心室心肌肥厚,右心室肌肉的增厚一般是不可逆的,而且会越来越厚。如果重度肺动脉瓣狭窄患者不做手术,到了中、老年阶段,过厚的心肌会使右心难以舒张,产生腹胀、腿肿等右心功能不全的表现。

Q:总结来说,是手术还是继续观察,最主要的是看压差还是症状?有没有一个最佳的手术时机?有没有年龄限制?从手术效果来说,是不是早做都比晚做好?有没有可能,拖了太久发现没法手术了?

肺动脉瓣狭窄到底应该保守治疗还是手术干预,最主要看有没有症状。如果肺动脉瓣跨瓣压差比较大,心脏到肺的血流通道上有梗阻,患者通常会有活动耐量下降、活动时心慌胸闷气短以及运动之后口唇青紫等表现。如果患者没有合并其他的心脏畸形,可能不一定出现口唇青紫;如果患者合并房间隔缺损、室间隔缺损、三尖瓣病变,或是婴幼儿合并卵圆孔未闭的话,那么患者可能一活动就会有口唇青紫。

治疗肺动脉瓣狭窄并没有最佳的手术时机或年龄限制。如果发现肺动脉瓣狭窄并且需要手术治疗,建议患者尽早手术。因为孩子成长到青少年甚至成年的过程中,疾病也在逐渐进展,肺动脉瓣狭窄一定会造成右心室或者右心室流出道心肌的肥厚,引起继发改变之后,患者的远期寿命和生活质量都会受到影响,所以手术越早做越好。

有的中年患者因为发现较晚,就诊时已经出现严重的心肌肥厚,甚至拖到心功能不全的地步,失去了手术的机会。对于这些患者,首先应该经过正规的抗心衰治疗,然后再看有没有手术的可能性。肺动脉狭窄到了中年以后做手术,患者的恢复以及术后的远期效果都比早期手术要差。

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