前列腺癌根治术
可以保留性和控尿功能

医生对前列腺神经血管束的解剖结构有了充分的了解,因此发明了保留性功能的手术方式,之后随着这个手术逐渐成熟,只有个别人不能控尿,大部分人在一年之内都恢复了。

本期访谈嘉宾:
马潞林 北京大学第三医院 泌尿外科 主任医师

前列腺癌根治术可以保留排尿和性能力

访谈全文

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好大夫在线:前列腺癌根治术有哪些手术方式?哪些患者适合做前列腺癌根治术?

马潞林主任:前列腺癌有三种手术方式,开放手术、腹腔镜前列腺癌根治术、机器人前列腺癌根治术,其中腹腔镜手术分经腹腔和经耻骨后两种。一般观点认为,只要患者没有发生癌症远处转移,T3期以内的局部肿瘤都适合做前列腺癌根治术;这几年学科进展研究表明,即便发生癌症盆腔淋巴结转移,还可以在做扩大淋巴结清扫之后做前列腺癌根治术。

好大夫在线:这种手术会导致患者丧失性功能吗?

马潞林主任:中晚期前列腺癌患者术后大部分人会丧失性功能,但60岁以下的癌症早期患者术后可能会有60%-70%左右保留性功能。这跟年龄也有很大的关系,70岁以上的手术即便保留了性神经,大概也只有30%的人还有性功能。

好大夫在线:这种手术后,患者会出现尿失禁吗?

马潞林主任:尿失禁和手术技巧关系非常大,国外文献统计,一个大夫如果做150例以上的前列腺癌开放手术、做100例以上腹腔镜手术,才能掌握好保留控尿神经的技术。如果他的手术技术比较成熟,患者术后控尿率可以达到90%左右。但术后早期仍有相当一部分患者可能发生尿失禁,一般过一段时间会逐渐好转;但如果持续到一年之后还未康复,这类患者即便再次手术也难以修复,这个概率在1%左右。

好大夫在线:尿失禁会持续多久?

马潞林主任:以我的患者为例,手术七天后都可以拔尿管,2/3的患者可以控制排尿,其他的1/3差一些,比如走路的时候还会有一点尿流出来,但是一般在一到三个月内都可以控制住。

好大夫在线:保留性功能和排尿控制能力对于前列腺癌的患者有什么样的意义?

马潞林主任:这对生活质量有很大影响,一个男性如果长期尿失禁,对他的工作生活,都是极大的障碍。在上世纪80年代,大夫、患者都不愿意做前列腺癌根治性手术,对大夫来说,在前列腺窝里面动刀,出血比较多,平均要1000多毫升;患者也不愿意做,做完以后会出现严重尿失禁,要天天带着尿袋,性功能也没有了,生活质量很差。比如在美国,前列腺癌患者大部分在60岁左右,这个时候还是工作的黄金年龄,带尿袋没法工作,患者难以接受。后来医生对前列腺神经血管束的解剖结构有了充分的了解,因此发明了保留性功能的手术方式,之后随着这个手术逐渐成熟,只有个别人不能控尿,大部分人在一年之内都恢复了。现在患者也会顾虑这些问题,因此所有的患者手术之前我们都会充分沟通,给他们讲明,术后出现尿失禁的概率非常小。

好大夫在线:哪些患者可以考虑做保留神经的前列腺癌根治术?

马潞林主任:PSA检查在10ng/ml以内的,Gleason评分7分以下的患者可以选择保留性神经手术,术后多数患者是有性功能的。

这里解释一下这两个数字。PSA是前列腺特异性抗原检测,在北京,几乎所有体检单位都查PSA,可以发现大量早期患者(注:PSA检测4~10ng/ml,就要做进一步的前列腺癌穿刺诊断);但在其他许多省级城市PSA检查还没有普及,导致相当一部分病人发现时已经到了晚期。

穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准,而Gleason评分是这个活检病理结果的评分系统。前列腺癌是一个多灶性发病的肿瘤,穿刺时取两处最主要的病变部位,每一处按1级到5级进行病理分级,评级越高,分化越差(也就是疾病越严重);这两个等级加起来,比如一处是3级,一个是4级,3+4评分就是7分。通过这个病理结果,可以评估患者能不能做手术,能不能保留性神经,一般8分以上就不建议保留性神经了。

这些是早期指标,满足上述两个条件,90~95%的情况下可以判断是前列腺癌的早期病变,但这并不完全可以作为手术指征,我们还要做一些别的评估,比如要看前列腺包膜是不是完整,肿瘤生长有没有突破包膜。有一些患者PSA检查并不高,但是癌症已经侵犯了前列腺包膜,甚至已经骨转移了,他们也不能做保留神经的手术。

好大夫在线:患者需要做CT以及核磁检查吗?

马潞林主任:通常在术前穿刺之前做核磁,术前还要做骨扫描。前列腺癌是一种亲骨性的肿瘤,最常见的转移部位除了淋巴结以外就是骨骼。

好大夫在线:保留神经的前列腺癌根治手术是怎么做的,如何避免伤害神经?

马潞林主任:前列腺外侧有三层膜,从外向里依次是盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。控尿神经和性神经位于前列腺的两侧,3点到5点、7点到9点的位置,在盆筋膜和前列腺筋膜之间走行。手术过程中要求将这两条神经血管束与前列腺包膜完好地分离,同时也不能损坏前列腺尖部的尿控神经,这是手术操作的关键点。

好大夫在线:患者有冠心病、糖尿病等全身性疾病的话,对手术有影响吗?

马潞林主任:只要没有严重疾病,那么对手术影响不会很大。前列腺癌在美国的平均发病年龄是60岁,而在中国是70岁,这个年纪的人都会有一定的疾病,比如糖尿病、高血压、高血脂,没病的人是少数。只要没有严重心脑血管疾病,没有严重的糖尿病,一般不影响手术。但遇到情况特殊的患者也要认真评估,比如患者血糖很高,胰岛素每天要打二三十个单位,我们就会找心内科的大夫来评估心脏功能,找内分泌科、麻醉科与泌尿科四个科一起会诊,看这个病人是否适合做手术。我们手术的目的在于延长患者寿命,绝不能冒险。

好大夫在线:做保留神经的手术,术后会不会容易复发或者转移?

马潞林主任:手术本身不会导致复发和转移,会不会转移要看疾病的发展过程。PSA与转移关系比较紧密,比如大部分PSA150ng/ml以上的患者可能已经发生骨转移了;很多病人PSA只有50ng/ml,但也不代表没有转移,很可能是骨扫描没有查出来。

我们现在能够检测到的骨转移在1厘米左右,比这更小的转移灶是查不出来的。一般一厘米的肿块可能有上亿个癌细胞,也就是说,比较小的也有几万个细胞,但查不出来。凭我们的经验,PSA在150ng/ml以上的患者,多数情况下也已经发生了癌症转移,这种情况做盆腔的核磁检测,经常能够发现淋巴结转移,此时我们也会做PET-CT把全身各个器官都查一下,会发现个别病人肺、肝都已经出现转移。

好大夫在线:做完手术的患者都能恢复性功能吗?

马潞林主任:一般一个月左右可以恢复。50岁以下的患者,大概有70%~90%能够保留性功能,特别是癌症早期患者;60岁左右的大概70%左右,而70岁以上的可能只有30%,这跟年龄有很大关系。40~50岁的人一周有两三次性生活,70岁的一两个月有一次,他们本身术前性功能很差,再加上手术过程中医生只能保护主要的神经,不可能其他神经一点都不损伤,因此性功能一般都会有一定程度的下降。

这里也补充一个例子,有一个老先生76岁,术前PSA在6到7ng/ml之间,穿刺检查两针都是阳性,这个患者之前在其他医院看病,医生跟他讲,70岁以上的人术后只有30%有性功能,他就不做手术了。他之后找我就诊,我就给他分析:“那位医生说的数据确实没错,但是对你而言就不是30%了。你一周三次性生活,非常健康,和四五十岁的人差不多,也就是说术后百分之七八十以上可能保留性功能;如果不做手术,过一两年肿瘤长出来侵犯神经,同样没功能,到那时候性也没了命也没了。”之后他就同意了手术,手术后第二天早上查房,他说当晚就勃起了。他术后一个月复查时说,已经可以性生活了,只是比以前稍微软一点。到现在手术已经做了八年多,一个月还有一次性生活。可以说非常成功。

也就是说,能不能恢复性功能,主要根据手术前患者的身体状况决定。

好大夫在线:手术后还要做放化疗或者内分泌治疗吗?

马潞林主任:要根据几个方面进行评估。首先要根据前列腺癌病理结果评估是不是高危患者。比如术前穿刺评分是7分,但术后结果有可能不一致,因为术后不再是穿刺一两个点,而是通过切除肿瘤组织来做病理切片,评估结果经常会变成8分。病理8分的病人属于高危病人,9分、10分属于超高危;评价8分的患者预后要远远好于9分和10分,因此治疗措施也不一样。

此外,还要看肿瘤是否侵犯前列腺包膜,以及PSA的情况。如果病理检查阳性,PSA还高一些,最好做局部放疗:做完放疗以后如果PSA正常,那么这说明PSA升高是局部的问题;如果做放疗以后PSA变化不明显,有可能已经有远处转移了,这时候可能加用内分泌治疗。前列腺癌是雄激素依赖性的肿瘤,内分泌治疗就是阻断雄激素的治疗,这种治疗方式通常会有三年左右的良好疗效。

好大夫在线:患者做完手术多少天可以出院?

马潞林主任:一般术后需要插六七天尿管,七八天就可以出院。现在手术对患者伤害比较小,一般出血不多,第一天做完手术第二天就能下地活动了。我们建议患者尽早活动,卧床久了容易出现下肢静脉血栓,这种血栓脱落到肺里会形成肺动脉栓塞,非常危险。

好大夫在线:患者要做排尿训练吗?

马潞林主任:如果患者有尿失禁可以适当做提肛训练。这种训练就是当你想大便的时候憋住的那种感觉,憋的时候数五个数,差不多五秒,这算是一组。每次做20分钟左右,早晚各做一次,这是恢复控尿功能最好的方法。研究发现,如果术后1~2个月进行这种盆底肌肉训练,可以让多数患者有比较满意的控尿功能,但如果术后3~4个月才开始做,效果会差一些,用药恢复的效果也不是很好。

好大夫在线:保留性神经的手术,术后多久可以过性生活?

马潞林主任:一般一个月左右。

好大夫在线:如果有勃起功能障碍,可以吃伟哥吗?

马潞林主任:术后如果希望有性生活,那么患者早期做完手术一定要吃,伟哥这个药可以有效恢复阴茎的血供,对性功能非常重要,否则阴茎可能会逐渐萎缩。

好大夫在线:患者术后如何避免癌症复发,要多久复诊一次?

马潞林主任:一般我们要求患者两到三个月查一次PSA,检查癌症是否复发。PSA连续三个月升高或者PSA大于0.2ng/ml叫生化复发,这时候需要考虑做内分泌治疗或者局部放疗。早期建议患者选择放疗;如果放疗效果不佳,可以加上内分泌治疗;如果内分泌治疗失效,再考虑做化疗。

好大夫在线:除了PSA以外,还需要做其他检查吗?

马潞林主任:早期复查只做PSA就足够了,高到一定程度以后可能就要做局部B超、核磁,胸片或者骨扫描。

好大夫在线:如果患者想找您看前列腺癌,要带什么材料?症状描述有什么要求吗?

马潞林主任:第一是PSA检查,我们首先要看PSA的高低;第二是前列腺的核磁,还有病理结果,如果是在其他医院做的穿刺,要把病理片子带过来;癌症晚期患者还要看胸片、骨扫描甚至PET-CT。

前列腺癌患者一般不会有明显的症状;如果有症状,比如全身疼或者病人喘不上气来,就是很晚期的前列腺癌。一般来说,前列腺癌都是体检时查PSA筛出来的,要是家族中有这个病的话一定要早期查,建议从40岁开始每年查一次,如果家族中没这个疾病,55岁再做也可以。

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出品:好大夫在线 | 采编:周亦川 | 拍摄:王玮 | 制作:周亦川 |

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