• 肾结石治疗新方法
    ——“软镜”碎石

    人体泌尿系统有一个天然的腔道,就是尿道,它直接通到体外,不用人为建立。纤维输尿管镜碎石技术就是按照这个途径把一个手术镜子送进去,而且这个镜子能够拐弯,能够适应人体的复杂结构,沿着正常的生理弯曲到达肾脏,就可以清除肾结石了。与以前的任何方式相比,它的创伤都是最小的。

    本期访谈嘉宾: 李钧 副主任医师 北京友谊医院,泌尿外科

    肾结石治疗新方法,“软镜”碎石

    访谈全文

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    好大夫在线:治疗肾结石,近些年流行的输尿管镜取石术是什么?为什么还分输尿管镜硬镜和纤维输尿管镜?这种手术和传统手术比起来,优劣势在哪里?

    李钧大夫:人体泌尿系统有一个天然的腔道,就是尿道,它直接通到体外,不用人为建立。输尿管镜手术设计,其实就是把排尿的过程逆过来:大家都知道尿从尿道排出,从尿道往上是膀胱,膀胱再往上是输尿管,输尿管往上是肾脏,就到了结石的发源地。假如按照这个途径把一个手术镜子送进去,而且这个镜子能够拐弯,能够适应人体的复杂结构,沿着正常的生理弯曲到达肾脏,就可以清除肾结石了。这是现在比较新的纤维输尿管镜碎石技术,与以前的任何方式相比,它的创伤都是最小的,因为我们不必通过损伤再建立一个新的通道。

    在软性的纤维输尿管镜之前还有硬性的镜子,只能直直地往前走,走到输尿管就到头了,再往下拐不了弯进不了肾,就差这一步。有了软性的镜子,在弯曲过程中可以滑落到肾脏内,把结石处理掉。

    这种纤维输尿管镜很软,看起来好似一个塑料管,这个塑料管里面集成了很多精细的工具。现在最细的纤维输尿管镜,直径可以做到2毫米,在一个2毫米的空间内集成了两条光学通道,用来为手术照明;当然还集成了手术器械通道,很多碎石工具要从器械通道进入;还有负责操控的部分,就是用钢丝控制头端的运动,这两三毫米的空间里面集成了很多内容。

    由于输尿管镜可弯曲的特点,理论上来讲肾脏的每一个结构都会被它探及到。但是实际上纤维输尿管镜依然有它的盲区,一些特殊的位置还不能完全触及。当然任何碎石方式甚至包括开刀手术,在肾脏内都是有盲区的。肾脏内的结构并不是想象中的简简单单的方或圆,石头在那里摆着我们就去拿。肾里面有很多很多的盏,所谓的盏,就是容纳每组肾脏的有效结构所滤出来的尿的容器,最后所有的盏再汇合到一个大的腔,叫肾盂。由于肾脏结构的复杂性,导致每种手术方式都不一定能够探及到所有的空间,最后有可能出现结石的残留。

    好大夫在线:纤维输尿管镜,也就是软镜一般适合什么样的人群,有什么禁忌?

    李钧大夫:纤维输尿管镜作为最新的微创手术也有它的适应范围,并不是所有的肾结石都能治。目前这种手术更适合治疗<2 cm的结石,并且患者最好不合并有严重的肾积水。举个例子,有的时候结石<2 cm,但是有大量的肾积水,能不能做纤维输尿管镜?这就好比拿一个手电筒在关了灯的人民大会堂里面找一个人,那个人随便藏哪里都很难被发现。也就是说,纤维输尿管镜不适合大空间的手术,只适合肾脏结构正常、没有合并大量积水、结石在2 cm左右的患者。但并不是说这个手术只能治2 cm以下的结石,我个人尝试用纤维输尿管镜做过一些更大的结石,慢慢扩展,希望逐步让这种微创手术方式适合于更多的人。

    尤其一些特殊的患者,比如不能耐受开放手术,也不能耐受打眼儿的微创手术的患者;或者只有一个肾脏、结石又比较大,做大手术容易发生危险的患者,更适合纤维输尿管镜手术;还有一些特殊体质的人,过度肥胖、做过其它的开放手术或者腔镜打眼儿手术有一定难度的患者,因为体表到肾脏的距离太远,这些患者也适合用纤维输尿管镜处理;如果有严重的畸形,比如脊柱弯曲导致上面的胸腔和下面骨盆完全接到一起,已经没有空间做开放手术的患者,也适合于纤维输尿管镜手术。

    好大夫在线:纤维输尿管镜手术,是治疗肾结石的首选吗?

    李钧大夫:还是得看什么样的结石,对于大多数需要做手术的患者来讲,纤维输尿管镜是首选的方式。现在随着体检的普及,健康意识的提高,很多结石都是在早期就被发现了,所以越来越多的患者可以通过这种微创的方式治疗。对于一些大的结石,比如3 cm、5 cm,甚至更大的,合并有大量肾积水的患者,假如对侧肾功能好的话,还是建议做经皮肾镜手术,更高效。

    好大夫在线:纤维输尿管镜做肾结石手术,会不会一次取不干净,需要反复操作?

    李钧大夫:取结石就像扫地,如果家里太脏了,可能就要扫两次才能扫干净,但是即便扫了两次,可能有些地方还是有灰尘,这个就和扫地的技术有关系了,有的人扫得好,就能够扫干净,有人扫得不好,可能留的灰就多一点。做清石手术也是一样的,肾脏的结构绝对不是一个很规矩的球或者很规矩的正方形,在软镜进入肾脏之后,并不是一览无余,所有东西都能看到。肾脏的结构特别复杂,就好像一个三居室、四居室的房子,肾盂就是客厅,所有的卧室、书房(类似于肾盏)等等最后都要通到客厅里去,从客厅再走出门,房间越多结构就越复杂,容易遗落的位置就越多,所以有的时候即便是2 cm的结石,都有可能会遗漏,不论任何方式,经皮肾镜、纤维输尿管镜都可能会有结石的残留。

    并且,纤维输尿管镜并不是一次性将结石取出,而是把结石击碎冲洗、排出。结石被击碎后,一些碎屑就可能落在肾脏的某一些角落里,由于腔镜的角度问题或者技术问题,可能很难发现或者清除小部分残余。做完结石手术之后,假如出现残余,是可以接受的,它并不是一个严重的问题。当然很多患者不理解,觉得既然做手术了就应该做得干干净净,实际上我们在清理结石的时候,很多情况下做不到干干净净,就像刚才举的例子,一个很复杂的五居室的房子,一天内打扫干净几乎是件不可能的事情,所以结石越大、肾脏结构越复杂,最终可能产生的遗漏就越多,但我们可以通过分期手术的方式来解决,“今天没扫干净明天再扫”,这次手术没做干净,隔一段时间再做,把大结石、复杂结石通过微创方式一次次一部分一部分地全解决。

    好大夫在线:手术过程中患者会痛苦吗,手术会不会对输尿管或者膀胱造成一定的损伤?

    李钧大夫:纤维输尿管镜都是在全麻下进行的,患者在术中是不会有任何感觉的。有患者担心术后会不会痛苦:事实上,纤维输尿管镜完全通过自然腔道进入身体,没有给患者开刀,相较于以往的手术方式,纤维输尿管镜术后的患者体验是最好的。纤维输尿管镜术后,患者可能会感到小便不舒服,有些刺激,除此之外不会有任何不舒服,所以我们的纤维输尿管镜可以做到今天手术明天出院。

    第二点,安全性的问题。任何手术都是对人体的操作,如果处理不得当,或者不按照规范去做,就会不安全,也可能把一个微创手术变成一个重创手术。所以,医生必须严格地按照规范去做,要把容易受到损伤的器官充分保护好,才能够做到微创,才能够不损伤输尿管、膀胱、肾脏等器官,才能不出现严重的感染问题。任何一个环节不规范,都可能出现大问题。

    好大夫在线:如果患者决定要进行纤维输尿管镜取石术的话,提前应该做一些什么准备?

    李钧大夫:第一做好检查,你要看清敌人才能知道怎么去对付它。做软镜手术必须照CT、照B超,其他还有一些抽血化验、肾脏功能检查等等;另外,作为软镜手术前最重要的准备,需要术前扩张患者的输尿管,但这并不是很复杂的操作或者很痛苦的事,就是要在手术日的前两周先做一次膀胱镜,在输尿管里面先放一个支架,通过支架的作用把输尿管一点一点扩开,让患者的输尿管能够容纳手术用的软镜(毕竟手术腔镜做得再细也比生理状态下的输尿管要粗)。所以为了避免手术中损伤输尿管,造成输尿管穿孔、黏膜撕脱,甚至最严重的出现整个输尿管的完全撕脱,把输尿管带到体外去,术前一定要提前两个礼拜放置支架,输尿管撑开以后,手术就会相对轻松安全,这是一个很重要的准备。放支架对患者没有任何影响,支架是完全藏在患者体内的,在体外没有任何引流袋或者其它东西,所以不会影响患者的正常生活、运动等。唯一要注意的是,放支架后一定要多喝水,注意冲刷,不要感染,这是术前两周内患者需要做的事情。

    好大夫在线:做完纤维输尿管镜手术后,这个支架需要取出来还是永远留在输尿管里面?

    李钧大夫:这个支架是临时的,术前在体内放两周,手术中要先把它拔掉,然后让软镜通过已经扩好的、宽敞的尿路,进去把石头砸碎。手术是一个碎石的过程,会产生很多结石的碎末,一般直径在1~2 毫米,甚至不到1 毫米,患者自己可以排出。但是这些碎末如果一起都掉出来,就会一下子把输尿管堵死,为了避免这种情况,我们需要再放一个支架,让这些碎末有序地、一点一点、一部分一部分地排出来。所以,手术以后仍然会有一个支架留在患者体内,这个支架不是为了扩张输尿管,而是为了让石头有规矩地往外排,通常术后一个月左右,这个支架就可以拔掉了。拔的过程很简单,在门诊做一个膀胱镜,五分钟就可以拔掉。

    好大夫在线:把石头击碎后,碎石是立即排出还是出院之后慢慢排出?

    李钧大夫:手术过程中要建立一个通道,这个通道从尿道外口通到肾里。在术中就可以用灌洗、冲洗的方式把一部分甚至一大部分结石碎末冲出来,但是一定会有很多结石碎屑留在体内,需要等待手术后患者自己往外排。留下来的结石碎末通常是能够自发排出的大小,就是1~2 毫米。

    好大夫在线:手术时间大概有多久?

    李钧大夫:从理论上来讲,一个安全的手术时间应该掌握在1~2 小时以内,我个人来讲,成人碎石时间在1 小时以内,我还处理过很多儿童结石,儿童合理的碎石时间在半个小时或者十几分钟之内。

    好大夫在线:这个手术是不是对医生的要求比较高?

    李钧大夫:这个手术的很多要求都比较高。第一,从设备条件来说,纤维输尿管镜是一个很复杂的、很昂贵的手术系统,需要很多设备来支持这个手术,这是第一个高要求;第二,对于人,对于主刀团队的要求也很高。它与以往的手术不同,以前手术是很直观的,但纤维输尿管镜是软的、可随意弯曲的管子,这个管子的平均长度在70~80 cm,换句话说,医生在用一个毫无支撑的软管去瞄准70~80 cm远的结石,并且碎石的精细度在1毫米以内,这个要求是非常高的。软镜的手术操作对于医生来说需要上一个新的台阶,需要专业的培训,而且并不是每一个医生最终都能从事软镜的操作。

    好大夫在线:手术成功以后,患者进入了排石阶段,此时怎样才能加快排石过程?

    李钧大夫:这个病友都比较清楚——多喝水多活动,当然,有的时候不能操之过急。用开车举例:路不宽,但是车很有秩序地一辆一辆往前走,所有的车都能走动,而且都不慢;但是如果不讲秩序,所有的车一下子全塞到了马路上,最终会导致一辆车走不动。排石的时候也是这样,仅仅对付一块5 毫米的结石,患者都需要跳啊、蹦啊、多喝水,更何况手术后可能要面对100块1 毫米的结石(假设),更需要多运动多喝水。

    假设术前是很大的石头,手术时打得很碎,效果很满意,但是出现了比较多的碎屑,我们就要让它按部就班地一点点排出来。假如术前结石不大,比如只有一公分,手术时打得又很碎,回家多喝水多活动,一两个礼拜就完全清空了。

    另外还要考虑到输尿管的宽窄。就像我们的体型有胖有瘦,有的人输尿管会很宽,排石就特别快,有的人输尿管窄,这个窄不是病理性的窄,而是先天长得就偏窄,这样的话排石也会慢。

    术后影响排石的因素有很多,有人结石很大,但打完以后效果特别明显,很快就排空了,有人结石很小,但打完以后却不紧不慢地一点点排,有时候我们要个体化地去掌握这个问题。但是有一点,一定要多喝水,每天最好喝两到三升的纯净水,不是矿物质水,也不是家里烧开的水,并且适当运动来促进排出。

    好大夫在线:有患者咨询说术后出现了血尿,这是因为手术失败吗?

    李钧大夫:血尿是泌尿系统腔镜手术极其常见的一个伴随症状。引起血尿的原因有很多,刚做完手术有尿血是很正常的事情,因为腔镜会造成一些尿路的黏膜损伤,术后一两天血尿会自然消失;假如在排石过程中出现血尿,可能是由于结石划伤输尿管导致的,一般不严重。有些患者术后出现轻微的尿颜色发红,就会很担心,觉得是十分严重的事情,其实不然,在1 升水里面放4 毫升的血,就可以造成的肉眼看到的尿样发红,所以轻微血尿对健康不会构成太大的影响,是排石过程中的正常现象,不用紧张。除非尿血尿很严重,甚至都出血块了,那就要赶快去医院就诊,看看是什么原因,需不需要处理。

    好大夫在线:很多患者术后觉得腰酸腰痛,是不是治疗不彻底,没有把结石彻底取出来?

    李钧大夫:碎石不是清石,肯定有结石碎屑需要患者自己排排,这个过程中如果碎屑一下子全都涌出来,堵住了输尿管,就会出现疼痛。这种疼痛也是程度不一的,一般来说轻微的堵塞,患者会觉得腰酸腰胀;假如严重到堵死了,患者会出现严重的肾绞痛,像结石发作时的剧烈疼痛一样,这时候需要去医院处理。

    好大夫在线:手术以后结石会复发吗,如果复发了应该怎么办?

    李钧大夫:这涉及到一个观念的问题,结石是一个慢性疾病,并不是说这个结石长出来需要很长时间,而是所谓慢病就可能会反复。因为造成结石的很多因素是不能避免的,比如解剖因素(狭窄)、代谢因素(有痛风等代谢性疾病)或者环境因素(天气炎热),我们都没法避免,那就意味着虽然这次结石取干净了,但并没有触及到结石的病因,它可能还会再长。因此我们应该像看待慢病一样去看待结石,很多人结石清除了以后还会长,所以结石病患者应该改善生活习惯,并且需要长期监测,才能做到早发现早处理。

    好大夫在线:为了预防肾结石的再发或者复发,在生活中您有什么好的建议?

    李钧大夫:饮食和运动、生活习惯只是结石成因的一部分,首先最重要的、适用于全部人群的预防措施就是多喝水,一定把饮水量控制在到每天2~3 升(除非有其它病不能喝那么多水);另外,应该喝纯净水或者蒸馏水,不要喝含有很多离子的水。

    另外饮食上要注意,有尿酸结石,也就是痛风的患者应该去注意高尿酸的问题,要限制蛋白的摄入,不吃大鱼大肉,不吃或者少吃海鲜、啤酒、动物内脏等高嘌呤的食物;胱氨酸结石患者也要限制蛋白,还有不能吃面粉制品。

    此外,对于特殊的结石,喝苏打水或者橙汁等碱性的水,把尿液维持在碱性环境下,也可以避免一部分结石的发生。同时,适当运动可以促进结石的排出。

    好大夫在线:纤维输尿管镜取石治疗,住院时间一般是多久?

    李钧大夫:因为纤维输尿管镜手术是完全经自然腔道的手术,所以不存在术后伤口恢复的问题。纤维输尿管镜在友谊医院的住院周期很短,第一天住院检查,第二天手术,第三天出院(如果术后不发烧,没有严重问题),平均住院三到五天。现在甚至有一些学者提出,纤维输尿管镜碎石手术应该作为日间手术去对待。什么叫日间手术?就是患者早上空着肚子来(当然术前准备在以前都做好了),住院就手术,术后没事第二天出院,整个过程24小时。现在的确有一些医院已经在尝试,大部分医院的平均住院时间应该是3~5天,需要术前准备一天,术后观察一天再出院。

    好大夫在线:术后患者需要休息几天才能上班吗?

    李钧大夫:这类手术对于患者的影响很小,不需要过分休息。

    好大夫在线:手术费用一般是多少?

    李钧大夫:地区不同、使用的腔镜种类不同、手术的复杂程度不同、术后出现的并发症不同,花费也就不同。但是在北京友谊医院手术,平均住院费用在4万块钱左右,相比以往的经皮肾镜手术要贵1万块钱左右。随着医疗保险的推进,纤维输尿管镜手术也逐渐纳入到医保范围内,北京友谊医院对于北京市的医保患者已经可以报销了,很多外地省市也在逐渐推进。

    好大夫在线:请您介绍一下您的出诊时间还有出诊地点。

    李钧大夫:我的出诊时间是每周三周四上午,门诊地点在北京友谊医院门诊楼,泌尿外科诊室在七层,假如大家想挂到我的专家号,需要在一楼建卡挂号,只有一楼能够挂到专家号。

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