保乳或全切 乳腺癌手术怎么选

“乳腺癌手术大致分为保乳和不保乳两类。保乳是指切除乳腺内肿块和部分乳腺腺体,但保留完整或大部分乳房。不保乳目前使用较多的是乳腺癌改良根治术,即切除乳房(皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体)、清扫腋窝淋巴结、切除胸大肌筋膜,但保留或部分保留胸大肌、胸小肌。”--邵志敏

本期访谈嘉宾:邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院外科主任、乳腺外科主任

乳腺癌手术分保乳和不保乳

访谈全文

InterView

好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到复旦大学附属肿瘤医院外科主任、乳腺外科主任邵志敏教授,和大家分享“保乳或全切 乳腺癌手术怎么选”。欢迎邵教授。

好大夫在线:乳腺癌手术治疗主要有哪些方式?

邵志敏教授:乳腺癌手术治疗的方式有很多,大致可以分为两类,即保乳和不保乳。保乳手术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体,但保留完整或大部分乳房。

不保乳的话,即采用乳房切除术,也有不同类型的术式。目前使用较多的是乳腺癌改良根治术,即切除乳房(皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体)、清扫腋窝淋巴结、切除胸大肌筋膜,但会保留或部分保留胸大肌、胸小肌。

过去还采用乳腺癌根治术,即切除整个乳房(皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体),进行腋窝淋巴结清扫,切除胸肌。但由于传统根治术创伤较大,且较改良根治术而言,不能提高患者生存率,多数医院已逐渐放弃这一方法。

如今,结合乳腺癌患者的实际情况,针对有乳房修复或重建的需求者,有条件的医院还可以在进行改良根治术,同时进行乳房修复与重建(Ⅰ期),或在术后,择期进行乳房重建(Ⅱ期)。

好大夫在线:切除乳房和切除乳腺有什么区别?

邵志敏教授:切除乳房意味着去掉全部的相关组织,包括皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体。

切除乳腺的话,可以只是切除乳房内的腺体,保留皮肤、乳头乳晕复合体,有很多方法。前段时间有个新闻,美国演员安吉莉娜·茱莉被测出带有一个缺陷基因,增加其患乳腺癌和卵巢癌的风险。为了预防,她主动做了双侧乳腺切除手术,保留了乳头乳晕复合体,伤口很小,还进行了一些填充,基本不影响乳房外观。

好大夫在线:哪些乳腺癌患者可以接受手术治疗?

邵志敏教授:选择手术应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。一般,适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者,可以进行手术治疗。

好大夫在线:乳腺癌术后患者的整体生存率如何?

邵志敏教授:相比不可手术者,可手术的乳腺癌预后要好,具体情况要根据疾病的分期和分型来决定。一般,术后患者的整体五年生存率在60%—70%。在复旦大学附属肿瘤医院,Ⅰ期乳腺癌患者的五年生存率达到93%—94%。

好大夫在线:手术后的复发率是多少?

邵志敏教授:乳腺癌的复发跟分期有关,其中也有手术后转移的问题。一般,40%的乳腺癌会复发。

好大夫在线:哪些人的复发几率更高?

邵志敏教授:这涉及到很多细节。如术前肿块较大,已经有淋巴结转移的,分型不好,有家族史的患者,复发几率可能更高一点。

好大夫在线:乳腺癌手术对女性生活有哪些影响?

邵志敏教授:首先是心理上的恐惧,对肿瘤的恐惧,害怕手术会影响外观等。其次乳腺癌治疗是一个综合治疗,要提高生存率,患者还需要全身治疗,包括化疗、内分泌治疗等,这对女性或多或少有一点副作用。

再次,乳腺癌治疗可能会影响女性的一些生理功能。比如无论是全切还是保乳,一旦做过放疗,患侧乳房就会失去哺乳功能,保留的仅仅是一个乳房的外形。

好大夫在线:患者可否仅做手术,不做放疗?

邵志敏教授:只有年纪非常大的患者,可能无需放疗。但年轻女性患者,尤其是接受保乳治疗的,为了提高生存率、减少复发,都要做放疗。

好大夫在线:手术会不会影响患者的上肢活动?

邵志敏教授:术后经过适当的康复训练,指导督促患者正确进行功能锻炼,多数人都能恢复正常的上肢活动,无需过分担心。

好大夫在线:如今要求做保乳手术的乳腺癌患者是否越来越多?

邵志敏教授:是的。首先,这是一个概念问题。乳房是女性很重要的性器官。随着大家理念的改变,不仅要求治好疾病,还希望保留女性美。为了满足患者的要求,临床上也力主在很多病人当中做保乳,或在改良根治术后重建乳房,减少疾病对其生活质量的影响。

其次,随着筛查手段的普及和意识的提高,早期发现乳腺癌的几率越来越高。发现越是早,当然做保乳手术的效果也越好。

好大夫在线:保乳手术怎么做?

邵志敏教授:先通过手术完整切除乳腺内的肿块和相关的乳腺组织,接着做一个腋窝前哨淋巴结活检,或清扫腋窝淋巴结。除了肿块,保乳手术需要一个安全的周边切缘。切完后,对乳房外形有一些影响,但不会像改良根治术的切口那么大。

好大夫在线:保乳手术的切口多选在什么位置,大概有多长?

邵志敏教授:这是一个专业问题,切口设计应同时兼顾手术解剖的方便和术后的外观效果,需要外科医生根据患者的肿块大小、位置进行判断。乳腺癌手术不是美容手术,首先要做的是保证肿块完整切除,因此该切多少就切多少。

有些患者希望隐藏切口,要求沿着乳晕切。这在肿瘤手术中不可取。第一,这样的切口可能无法获悉肿块的具体位置,手术切开但看不到肿瘤,是很忌讳的事。第二,如果肿块在外周位置,需要将乳晕拉上去很长距离才能找到肿块,安全性会降低,也有碍美观。大多数情况下,我们肯定不会选择这样一个切口来做保乳手术。

需要提醒的是,保乳手术毕竟是个肿瘤手术,虽然要兼顾外观美形,但这肯定不是手术的主要目的。我们的主要目的是把肿瘤切干净,保证生存率。

好大夫在线:有多少乳腺癌患者可以做保乳手术?哪些情况下可以保乳?

邵志敏教授:约有25%—30%的患者可以采取保乳手术。

保乳手术适用于有保乳意愿,乳腺肿瘤能完整切除,肿瘤大小与乳房的比例合适,且未侵及胸肌及皮肤的患者。其中要考虑很多适应证,总体来说,就是肿块小一些、孤立一些,肿块距离乳晕等中心位置较远,女性乳房大小适中。

好大夫在线:保乳手术有没有禁忌证?

邵志敏教授:如果肿块分散,遍布很多不同部位,肯定不适合。根据《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》要求,保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗;妊娠期需放射治疗;病变广泛,无法完整切除;最终切缘阳性(有肿瘤残留)。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm,患者并发有累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮。

好大夫在线:多发、复发或转移的乳腺癌,能做保乳吗?

邵志敏教授:转移的肯定不能做手术,多发乳腺癌的也不能保乳。保乳手术后的局部复发,处理时大多采用全乳切除。

好大夫在线:对于年龄有限制吗?

邵志敏教授:没有。相对来说,年纪大的人更适合做保乳手术。乳腺癌术后的复发率在各个年龄段,相差不大。若一名80岁的女性接受保乳治疗后,其预计寿命要短于四五十岁的人。从这个角度看,年纪大的人做保乳手术后,复发几率反倒比年纪轻的患者,更低一点。

好大夫在线:是不是可以理解为保乳手术后,复发几率更高?

邵志敏教授:是的。从治疗效果看,保乳手术和全切的整体五年生存率相似。但不保乳的手术效果要优于保乳手术。相较于不保乳者,保乳术后患者的绝对复发率高一点,约高出2%—5%左右。

好大夫在线:哪些人保乳后,复发几率更高?

邵志敏教授:同样是术前肿块较大,已经有淋巴结转移的,分型不好,有家族史的患者。

好大夫在线:有些患者保乳的意愿特别强烈,但不符合适应证,怎么办?

邵志敏教授:针对这类患者,我们会积极动员其做改良根治术,然后再做乳房修复或重建。因为这些患者的病情较重,即便做了保乳,复发几率很高,且一旦复发,再次治疗的难度会增加。

好大夫在线:对于肿块较大但不适合保乳者,是否可以通过术前的化疗降期,实现其手术意愿?

邵志敏教授:有些患者经过化疗降期后,可以考虑保乳手术。但这个技术难度相对高一点,且复发几率肯定会增加。因为术中,医生无法判断肿瘤是如何退缩的,很可能会把肿瘤残端保留在那边。

好大夫在线:什么叫淋巴结清扫?

邵志敏教授:淋巴结清扫就是切除肿瘤临近区域内的淋巴结。乳腺癌手术中,主要涉及的是腋窝淋巴结。

好大夫在线:清扫的区域有讲究吗?

邵志敏教授:淋巴结清扫主要根据身体解剖结构和区域来分。乳腺癌涉及的腋窝淋巴结可分成三组,以胸小肌为界,胸小肌以下是第一组,胸小肌是第二组,胸小肌以上是第三组。我们一般是一组组、主次递进地清扫。即在第一组内发现淋巴结转移,再清扫第二组。以此类推。如果淋巴结转移较多,就要清扫全部淋巴结。

好大夫在线:清扫的量如何判定?

邵志敏教授:淋巴结清扫数量是病理科医生决定的。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上,以保证能真实反映腋窝淋巴结的转移状况。病理科医生会在切除的标本中,尽量寻找淋巴结,逐个进行组织学检查,找到多少是多少。

有时,外科医生的手术技能、清扫范围也会影响到病理科医生的判断。有些外科医生切除两个淋巴结,也算是清扫。

好大夫在线:淋巴结清扫对患者有什么影响?

邵志敏教授:有较大影响,最常见的问题就是严重的上肢水肿,几乎1/3的术后患者会出现患侧的上肢水肿,且这个水肿是不可逆的,无法避免。

这就好像高速公路原本有两条道,畅通无阻。如果其中一条道发生车祸,另一条也容易被堵住。上肢原本有上臂静脉和淋巴两条回路。淋巴结被去掉后,只剩下静脉一条通路,稍微有一点炎症或异常,上肢就不能承担正常的通行,很快会肿起来。这类水肿很难恢复和处理。

我们建议患者在术后加强早期功能锻炼,这有利于术后上肢静脉回流及引流液的流出,利于术后上肢水肿的消退,也能明显降低严重水肿等并发症的出现。

好大夫在线:保乳或不保乳的手术,都需要清扫淋巴结吗?

邵志敏教授:过去是这样。但现在,有些早期病人不一定要做淋巴结清扫,取而代之的是前哨淋巴结活检。

前哨淋巴结指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴结,可采用特殊的显示剂明确其位置。然后通过切除这一淋巴结,经病理组织学诊断,来了解腋窝淋巴结的肿瘤转移状况。 前哨淋巴结最先接受肿瘤淋巴引流,是最早发生肿瘤转移的淋巴结。如果病理学检查发现前哨淋巴结没有转移,就可以推论后面的淋巴结也没问题,无需再做淋巴结清扫。如果前哨淋巴结已经有转移,则要再做腋窝的淋巴结清扫。

考虑到淋巴结清扫的并发症,我们如今更提倡做前哨淋巴结活检。

好大夫在线:每个手术患者都适合做前哨淋巴结活检吗?

邵志敏教授:不一定。如果临床上已经发现淋巴结肿大,且证实是恶性的,说明已经发生转移,就没必要做前哨淋巴结活检了。如果乳房肿块很小,且淋巴结没有肿大的患者,可以尝试一下这一方法。

好大夫在线:不做清扫只做活检,对术后的生存率有影响吗?

邵志敏教授:没有,整体五年生存率是一样的。

好大夫在线:如果患者只能做改良根治术,但又想恢复形体美,有没有两全其美的办法?

邵志敏教授:可以根据情况,在改良根治性手术完成后或择期,为患者进行乳房修复或重建手术。

好大夫在线:什么样的患者可以进行乳房修复或重建?怎么做?

邵志敏教授:大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,术前评估可以根治的患者。已有局部复发或远处转移,是乳房修复或重建的绝对禁忌。

修复和重建的方法有很多。《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》指出,针对局部肿瘤切除的患者,组织缺损较小,可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复。 若是单纯切除了乳房,没有乳房皮肤缺损或缺损较小,且术后无需放射治疗,可直接在胸大肌下放置假体。

根治手术造成乳腺和皮肤组织严重缺损,可选用自体肌皮瓣(直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等),移植到胸部重建乳房。

手术前如果预计患者要进行术后放疗,首选自体组织修复、重建的方式,不选择假体植入。如果术前不能确定是否要做术后放疗,且皮肤缺损小于4cm,可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器,待放疗结束后,再更换成永久性假体。

好大夫在线:作为一名乳腺外科大夫,您觉得女性在预防、诊疗乳腺癌方面,应该做些什么?

邵志敏教授:目前,我们还不明确乳腺癌的病因。但可以肯定的一点是,这一疾病和雌激素水平过量相关。女性应该尽量少吃富含雌激素类的食物,尤其是所谓的补品,如蜂王浆、蜂乳等。

此外,我们强调乳腺癌要早期诊断、早期治疗。女性每年应该花点时间做个体检筛查,平日在家做自检,都是必要的。

好大夫在线:针对乳腺癌筛查,我们推荐什么方式?

邵志敏教授:目前乳腺癌筛查主要采用临床体检、乳腺钼靶检查和B超检查,建议每年各做一次。如果有乳腺癌家族史,可以每年加做一个磁共振。

好大夫在线:乳腺癌自检怎么做?

邵志敏教授:20岁后的女性可以每个月,定期做一次乳腺自我检查。站立或坐于镜子前,面对镜子仔细观察两侧乳房,包括大小、形态、轮廓、皮肤及颜色,有无改变,乳头有无抬高、回缩、溢液。手指并拢伸开,用指腹触摸整个乳房,感觉有无异常的硬物。

好大夫在线:请介绍一下您的出诊时间?

邵志敏教授:每周一上午是我的特需门诊,周三上午是专家门诊。

我院设有上海乳腺癌临床医学中心,每天乳腺外科都有专家坐诊。患者可以在便民服务中心咨询,了解门诊情况。如果门诊中遇到一些疑难病,接诊医生觉得需要专家会诊,也会直接帮助患者预约会诊流程。

患者看病经验

好大夫在线微信

扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:徐李燕 | 制作:徐李燕 | 设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2018