疝镜:
小儿腹股沟疝手术的新选择

小儿疝气是一个非常常见的疾病,其根本病因是在生长发育过程中鞘状突没有正常关闭所造成的,对于孩子的生长和生殖系统发育都有一定影响。因此选择正确治疗时机和方式尤为重要,让疾病本身和治疗手段对孩子生长发育的影响最小。

本期访谈嘉宾:鲍宇克 张强医生集团 疝外科

孩子有疝气,到底该不该早点做手术?

访谈全文

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好大夫在线:为什么越来越多的孩子会得腹股沟疝气?

鲍宇克大夫:小儿腹股沟疝的发病率为1%~5%,是成人的十倍。近年来感觉小儿疝气的发病率在逐年上升,主要是因为随着疝知识的普及,越来越多的人开始关注小儿疝气。其实,从数据统计上来看,小儿疝气的发病率并没有逐年上升。

好大夫在线:小儿疝气是哪些原因导致的?有办法预防吗?

小儿疝气是一种先天性的发育异常,在生殖系统发育过程中,睾丸等器官会从腹腔逐渐下降到腹腔之外,下降过程中会形成一个通道叫做鞘状突。如果孩子出生后这个通道没有闭合,就叫做鞘状突未闭,腹腔里的肠子等组织脏器会从没有闭合的鞘状突那里凸出来,跑到大腿根或阴囊(阴唇)里,这是形成了腹股沟疝气。鞘状突未闭十分常见,近60%的孩子出生后鞘状突都没有闭合,随着生长发育,有一部分孩子会自己长好,如果长期没有闭合,就可能会出现疝气。

好大夫在线:孩子得了腹股沟疝,都要手术吗?能不能自己长好?戴疝气带有用吗?

鲍宇克大夫:小儿腹股沟疝气有可能自己愈合,但概率非常低,目前没有大范围的数据统计,根据仅有的文献显示,能够自己愈合的比例不超过1%。小儿疝气要比成人疝气危险得多,有数据统计,大约50%的疝气是发生在1岁以内,发生疝气嵌顿的患者中有85% 在1岁以内。三个月以内的疝气患儿,发生嵌顿的比例高达1/3。疝气一旦嵌顿可能会出现肠坏死、损伤生殖系统,甚至会危及生命。所以,不建议家长抱着能够长好的心态选择等待,应该及早治疗,这也是国际的规范。

目前,疝气带在市面上非常流行,原理是通过机械性的压迫,阻止疝气突出。疝气带能够起到减少疝气突出的作用,但不能治愈疝气。我们一般不建议小儿疝气患者佩戴疝气带。首先,疝气带长久压迫会影响局部组织发育,使缺口变得越来越大。第二,疝气带压迫疝环口会造成疝气滑进滑出的摩擦,容易出现粘连,给后期治疗造成困难。第三,疝气带可能会压迫重要的生殖血管,影响生殖器官的血液供应和发育。此外,儿童戴疝气带,还会出现皮肤的磨损、湿疹等问题,影响患儿活动。疝气带的效果并不好,还会导致很多并发症,所以不建议小儿疝气患者使用疝气带。

对于年龄特别小的患儿,比如三个月以内、半岁以内的孩子,有些大夫建议短期内尝试用疝气带,暂时观察情况是可以的,但不建议长期佩戴。

好大夫在线:听说有些孩子已经超过一岁了,疝气居然自己好了?这是怎么回事?

鲍宇克大夫:这种情况属于个别案例,真正能够自愈的患者不超过1%。一般通过手术治好疝气大家觉得很正常,但是少数患者自己好了,消息就会传播得很快。这些自己愈合的患者,尤其是年龄比较大的患者,其实可能不是真正的愈合,而是随着生长发育,腹壁肌肉变得强壮有力,使疝气不再凸出而已。随着活动量的增加、怀孕、腹内压力增高,疝气很容易再次凸出。我们知道成人腹股沟疝的治疗要比儿童困难很多,并发症也会多一些,所以不建议孩子拖到青春期以后甚至成年再手术。

好大夫在线:一般孩子多大做手术最合适?

鲍宇克大夫:以前的一些观念、包括教科书上都写着:一岁以内的疝气患儿可以暂时观察,一岁以后再做手术。但这个观点已经过时了,以前小儿麻醉技术不是很好,婴幼儿手术麻醉风险比较大。但随着医疗技术的发展,目前儿童麻醉已经非常安全了,麻醉不再是拖延手术时间的绊脚石。国际指南不建议小儿疝气在一岁之后手术,而是发现疝气就要尽早手术,一般建议发现后2~4周内做手术。国内很多的疝外科和小儿外科专家也逐步接受了这个观念,我也支持这样的观点。小儿疝气可能带来多种并发症,从孩子的生长发育角度来说,尽早治疗才能真正的解除威胁。

好大夫在线:家长总是想着再等等,到底能等到多大?太晚做手术,对孩子有什么危害吗?

鲍宇克大夫:确实,很多家长都希望等孩子再大一点手术。第一,孩子太小,家长担心麻醉会对以后造成影响。其实,我们会综合分析,用最短的麻醉时间、最小剂量的麻醉药、尽量避免全身麻醉等方式来降低这种可能性。最近的研究已经证实:在小于1小时的七氟醚吸入麻醉下,做小儿疝气手术是安全的,对孩子的智力发育不会造成影响。第二,孩子的整个生长发育过程中,有些患儿的疝气确实很少凸出来,比如一年也就凸出来一两回,家长觉得不必着急手术。对于这些患儿,我建议最迟不要拖过4~5岁,因为4~5岁时手术,麻醉对孩子的影响与成人基本一样。另外,4~5岁以后,随着孩子快速生长,生殖系统也快速发育;进入学龄期活动量增加,腹壁肌肉也会快速发育。因为小儿疝气的原因是鞘状突未闭,而不像成人疝气是因为腹壁缺损。所以,尽早把小儿疝气治好,不让腹壁随着发育出现真正的缺损,才能够降低成人疝气的发病率。

好大夫在线:目前,治疗小儿腹股沟疝有哪些手术方式?是如何治好疝气的?风险大吗?

鲍宇克大夫:治疗小儿疝气,手术是目前唯一确切有效的方法,小儿腹股沟疝手术常规只需要高位结扎疝囊。一般分为三类:传统的开放手术、腹腔镜手术和疝镜手术。

开放手术历史悠久,手术效果明显。开放手术治疗有哪些优势呢?有一份长达35年的统计数据显示,开放手术治疗小儿疝气的复发率在0.1%~1%,并且开放手术的时间也非常短。另外,开放手术把疝囊结扎的同时,还可以做腹壁缺损的修补。我们知道小儿疝气是鞘状突未闭,手术把它结扎起来就好了。但有一小部分患儿有巨大的阴囊疝,缺损比较大;或者一些青春期的患者也属于小儿疝气范围,这些孩子的腹壁可能已经出现了小的缺损,需要做修补,那么此时选择开刀手术是最好的。当然开放手术也有缺点,一次手术只能治好一侧疝气。小儿双侧疝气的发病率大约有15%以上,这些患儿如果选择开刀手术需要做两侧切口,恢复会慢一些、手术带来的痛苦也会多一些。此外,开放手术结扎疝囊,解剖的过程中一定会接触到精索,有精索损伤的可能性。

腹腔镜手术治疗小儿疝气也有十几年的历史了,目前看来复发率在1%~5%,比开放手术略微高一些。复发率和医生手术技术有很大关系,腹腔镜手术作为一种新技术,医生熟练掌握需要一定的时间,大医院或者疝专科的医生手术经验丰富,掌握得要好一些。腹腔镜治疗小儿疝气最大的优点是可以同时修补双侧疝气,缺点是需要全身麻醉。其次,腹腔镜手术很难修补腹壁缺损,对一些特殊类型的小儿疝气治疗起来比较困难,比如直疝,术后并发症也比较多。

那什么是疝镜手术呢?它分为两部分,前半部分也是开刀手术,后半部分是腔镜手术。疝镜手术是在疝气严重的一侧切开一个很小的切口,在开刀治疗的基础上,通过已经开刀手术的这侧切口放入一个内镜,去观察对侧的疝气情况。如果对侧已经存在疝气或者隐性疝气(存在鞘状突未闭,但腹腔内的脏器没有从这里凸出来),能够同时治疗,避免了双侧开刀。这种疝镜手术一般选择局部麻醉加上吸入麻醉就可以了,避免了气管插管。对于那些双侧疝气,但一侧是巨大阴囊疝(腹腔内的脏器掉进了阴囊形成巨大的疝)、或者青春期腹壁已经形成缺损的患者,选择这种手术,既可以开刀彻底修补疝气,又无须再做切口就能治好对侧疝气,是一举两得的方式。

好大夫在线:孩子到底是单侧疝气还是双侧疝气,在术前能够明确诊断吗?

鲍宇克大夫:小儿疝以右侧多见,大约占60%,左侧占25%,双侧疝气占15%,但要注意,还有一种情况是一侧疝气发生以后,另一侧又出现疝气,我们称为异时性疝。也就是说不同时间出现的疝气,大约占8%左右,加上前面讲到的15%双侧疝气,将超过20%的患者会出现双侧疝气。因此,术前评估非常重要,通过临床症状和超声检查,可以最大限度地减少错误判断,减少二次手术的可能性。有经验的医生会通过超声检查以及精索腹股沟管的宽度等,评估双侧疝气的可能性。如果腹股沟管的宽度大于5毫米,就有可能只是鞘状突未闭;大于7毫米就有可能出现了鞘膜积液或者是疝气。

好大夫在线:前面提到的三种手术方式风险有多大?家长该如何选择?

鲍宇克大夫:三种手术方式都非常安全,在治疗上,疝专科医生会追求手术后疝气的复发率低于1%。怎么样才能做到这一点?医生会根据患儿的不同情况选择手术方式。巨大疝或者青春期疝气患者适合开放手术,对于明确的单侧腹股沟疝气,我个人也建议选择开放手术,因为麻醉时间更短,用药也少。现在开放手术的切口在1~1.5厘米,非常微创。对于小婴儿等年龄很小的患儿,手术时会采用显微技术,通过放大镜清楚地分辨精索结构,仔细操作,避免损伤。小的双侧腹股沟疝患者,我建议做腹腔镜手术,术后恢复快。对于一侧是巨大阴囊疝或者青春期疝气患者,另外一侧可能也有疝气,建议采用疝镜手术。

好大夫在线:疝镜手术的切口具体位置在哪儿?

鲍宇克大夫:疝镜手术的切口跟开刀手术是一样的,长度在1~1.5厘米。位于小孩腹横纹的位置,也就是宝宝躺着时小鸡鸡上面或者阴唇上面的横沟褶皱处,刀口位置隐蔽,长大后几乎看不出来。经过这个切口把镜子放进去,在对侧腹股沟的位置会有一个穿刺点,像打针的针眼儿一样,用来放结扎疝囊的缝线,没有其他切口。

好大夫在线:疝镜和腹腔镜手术有什么不同?疝镜在体内经过的路线是不是更长一些、损伤更大一些?

鲍宇克大夫:刚好相反,小儿两侧腹股沟之间的距离只有3~5厘米,成人也不会超过10厘米。相比之下,从肚脐到腹股沟的距离要更远一些。并且,腹腔镜手术要造一个人工气腹,通过打气让肚子里面的空间变大,让腹腔镜有足够的操作空间。疝镜直接从一侧腹股沟伸进另一侧腹股沟,距离是最近的,而且大多数情况不需要造人工气腹,损伤要小一些。

此外,疝镜和腹腔镜都是内镜,但镜子其实是不一样的。一般腹腔镜镜子的角度要么是0度(只能看到前方),要么向下30度。疝镜因为要从一侧腹股沟看另一侧,所以镜子的角度特别大,一般有70度。现在有一款四方向镜,镜子可以是直的,也能够弯曲90度,并且可以向四周旋转,医生能够360度看清楚手术区域,操作更便利。

好大夫在线:哪些患儿不能选择疝镜手术?

鲍宇克大夫:一般来说,如果术前明确诊断是小的双侧疝气,还是建议选择腹腔镜手术。因为疝镜手术首先要做切口,然后再缝合,手术时间会延长。对于那些双侧疝气但一侧是巨大阴囊疝、或者青春期腹壁已经形成缺损的患者,建议选择疝镜手术,因为需要同时做组织修补。此外,如果患儿腹股沟处有皮肤问题,比如有尿疹、湿疹,那么不建议在这里做切口,所以此时不适合做疝镜手术。因为小儿疝气并不是急诊手术,可以选择一个合适的时机,先把皮肤问题治好后再手术。

好大夫在线:您以往做过疝镜手术的患儿恢复得如何?

鲍宇克大夫:疝镜手术后孩子恢复效果非常好。前面提到了腹腔镜手术后复发率总体比开放手术略高,主要是因为一些患儿病情复杂,比如巨大疝气或者青春期患者出现腹壁缺损,选择腹腔镜手术治疗效果欠佳导致的。那么这些情况就可以选择疝镜手术,能够达到开放手术的效果,让疝气总体的复发率下降。我们最近一年做过疝镜手术的患儿恢复得都非常好。当然,还要继续随访,观察长远的效果。

好大夫在线:手术后孩子多久能完全恢复?术后要注意哪些问题?

鲍宇克大夫:在我们医生集团,大于1岁的小儿疝气都是日间手术,当天就可以正常生活,不限制运动。不过要避免双腿岔开的动作,比如骑自行车、骑木马,一般体育运动建议手术一个月以后再做。很多家长担心运动会造成疝气复发,其实只要手术把疝囊牢牢结扎,正常的运动是不会造成复发的。

好大夫在线:最后对小儿疝气患者和家长,您还有什么要嘱咐的?

鲍宇克大夫:小儿疝气是一个非常常见的疾病,对于孩子的生长发育和生殖系统发育都有一定影响,因此早期治疗尤为重要。小儿疝气的治疗要站在孩子终生发育的角度去考虑,而不是单纯的治好疝气就达到目的,要正确选择治疗时机和方式,让疾病本身和治疗手段对孩子生长发育的影响最小。

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