如何正确选择和注射胰岛素

胰岛素肯定不会引起依赖。那为什么有人打上胰岛素就不能停呢?这是因为糖尿病人需要胰岛素,他的胰岛功能有问题,自己不能分泌足够的胰岛素。胰岛素是人体内唯一可以降血糖的激素,人体缺少它,我们就得想办法补充。

本期嘉宾:郭晓蕙 北京大学第一医院内分泌科 主任 教授

糖尿病的诊断标准和控糖目标

访谈全文

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好大夫在线:请您先跟大家简单介绍一下什么是糖尿病?

郭晓蕙教授:糖尿病从字面来看就是尿里有糖了,这是最早期人们对糖尿病的认识,当时有人排出的小便招来了蜜蜂,所以又叫蜜尿症。

好大夫在线:哪些检查可以确诊糖尿病?

郭晓蕙教授:最早期诊断主要是检测尿里的糖,后来检测手段进步了,可以用一种葡萄糖的氧化酶直接检测血里面的含糖量。

现在的诊断标准是正常血糖值为3.9-6.1mmol/L,空腹的状态下血糖超过6.1就算高,长期大于7.0就可以被诊断为糖尿病。也就是说,在医院查空腹血糖,如果空腹血糖大于7,选另一天再查一次,仍然大于7,就可以诊断糖尿病了。

有些人第一次看病血糖就非常高,有三多一少(即多饮、多食、多尿和消瘦)的症状,还有尿酮体,甚至有人直接进到急诊室治疗,这类病人不用进一步查血糖就可以肯定是糖尿病了。

有些人的血糖在6.1到7.0之间,这时需要做糖负荷试验。把75克葡萄糖粉冲成糖水,空腹8小时后喝糖水,之后再测血糖,如果血糖大于11.1也可以诊断为糖尿病。

还有一种全世界都推荐的方法,就是用糖化血红蛋白来诊断糖尿病。但是中国糖化血红蛋白的检测方法不是统一的,有些医院的检测结果可能不是很准确,所以没法用糖化血红蛋白做统一标准。如果在标准的实验室检测糖化血红蛋白,数值大于6.5%就可以诊断糖尿病了。

好大夫在线:各项指标控制到什么水平才算达标?

郭晓蕙教授:主要是看糖化血红蛋白,它能反应近三个月平均的血糖水平,糖化血红蛋白小于7%就可以认为达到理想的水平了。

但不同的人要求不是完全一样的,应该因人而异。如果是年轻人,刚确诊糖尿病,糖化血红蛋白应该尽可能再低点,正常人的糖化血红蛋白是4%-6%,最好能达到这个值。因为这类病人要和糖尿病生活几十年,所以血糖越正常,获得的好处越多。

而年纪偏大或者患有其他严重疾病的人,血糖控制过于严格的话,引起低血糖的风险就特别大。假如病人患了肿瘤之类的疾病,预期寿命非常短,严格控制血糖的好处并不大,反而会增加风险。再比如心衰的病人,血糖特别高会增加感染的几率,又不能不控制血糖,他的血糖在7-8之间就可以了。

好大夫在线:控制血糖主要有哪几种方法?

郭晓蕙教授:控制血糖的方法主要就是饮食、运动、教育、血糖监测和药物,也就是我们常说的五架马车。大概95%以上的人除了饮食、运动,还需要药物治疗。

药物治疗在糖尿病人的一生当中很重要,它包括口服药和胰岛素。除此之外,现在还有一种比较新的药物叫胰高糖素多肽,在国内上市已经有四五年了,它跟胰岛素一样是需要皮下注射的。

这类药的主要成分“胰高糖素多肽”是一种由肠道分泌的激素,它既可以促进胰岛素的分泌,又可以减少升高血糖激素的分泌,还能减慢胃蠕动的速度。胃蠕动变慢,人就不容易感到饿,进而摄入食物的量就减少了。

好大夫在线:哪类患者适合用胰岛素降糖?

郭晓蕙教授:首先是一型糖尿病,这类病人的胰岛β细胞被自己的免疫系统破坏掉了,不能自身分泌胰岛素,必须用胰岛素。

如果二型糖尿病人用了足够的口服药,加上饮食、运动还不能把血糖控制好,就该用胰岛素了。实际上血糖一直控制不好的病人中,至少一半在得病十年以后需要使用胰岛素。

血糖稳定的二型糖尿病人突然得了肺炎、肺结核之类的感染性疾病时,血糖会紊乱,这是因为严重的感染会增加病人的能量消耗,这时比较适合用胰岛素。

有些病人因为各种各样的原因病情突然恶化,出现糖尿病急性并发症,比如酮症酸中毒,这时肯定需要胰岛素治疗,因为很多病人这时已经没法用口服药了。

有的糖尿病人由于慢性并发症导致胃肠道功能不好,经常腹泻,影响了口服药的吸收,就得用胰岛素。二型糖尿病如果出现了比较严重的并发症,尤其肾功能衰竭,很多口服药都不能使用,只能选择胰岛素了。

还有一些二型糖尿病人,由于过于严格控制饮食,导致体型特别瘦,这肯定是要注射胰岛素的。

刚确诊糖尿病时随机血糖就在11以上,糖化血红蛋白在9%以上,说明这类病人的胰岛功能很差,这时稍微补充一点胰岛素也是可以的。

好大夫在线:胰岛素分为哪些剂型?

郭晓蕙教授:按来源分动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素是从动物身体里面提取出来的,但人胰岛素不是从人身体提取出来的,而是通过一些技术手段人工合成的。

过去常用动物胰岛素,有些人会发生过敏现象,一注射就腿肿、痒、起皮疹,病人很痛苦,即使这样动物胰岛素还是经常供不应求。随着基因技术的发展,人们通过研究人胰岛素的基因,成功制造出了人胰岛素。

人胰岛素的基因构成跟人类是一样的,所以避免了容易过敏的问题。早期的人胰岛素注射后必须要等30分钟才能吃饭(例如赖脯胰岛素),后来通过技术的改良,加快了胰岛素在人体内的分解速度,注射完马上就可以吃饭(例如门冬胰岛素),使得胰岛素的使用越来越方便。而且人胰岛素价格便宜,是目前普遍应用的胰岛素。

还有一个就是按胰岛素的起效时间分类,有超长效、长效、中效、短效、和速效胰岛素,其中速效胰岛素就是胰岛素类似物。速效胰岛素达到药物作用峰值(就是指药物的浓度到达一定程度后开始真正起效)的时间更短,降糖效果更强,但作用时间很短。

好大夫在线:不同剂型的胰岛素推荐哪种用法?

郭晓蕙教授:如果是初发糖尿病,血糖特别高,甚至已经有酮症酸中毒,说明病人胰岛素缺乏比较明显,最好一天多次注射胰岛素,推荐餐前用短效、睡前用中效,可以使血糖尽快恢复到正常,甚至可能恢复部分胰岛功能。

有些糖尿病人,尤其是老年人,长时间用口服药,慢慢地空腹和餐后血糖控制不住了,这时建议在睡前使用长效或者中效胰岛素,先让空腹血糖降下来,进而使餐后血糖也下降。

如果糖尿病人能比较好地监测自己的血糖,可以使用预混胰岛素,它包括了中效和短效胰岛素。这个方案比较方便,但要求病人的生活要规律,不能饥一顿饱一顿,还要有规律的运动。

好大夫在线:不同剂型胰岛素可以联用吗?

郭晓蕙教授:首先短效或者速效胰岛素可以和中效或者长效胰岛素联用。极特殊情况下,预混胰岛素和长效胰岛素会联用,但这不是推荐用法。因为预混胰岛素里有短效和中效胰岛素了,短效胰岛素已经能控制全天的血糖,没有必要多加一个同样效果的长效胰岛素。

好大夫在线:胰岛素注射方面有哪些注意事项?

郭晓蕙教授:首先胰岛素注射的部位首选在腹部和大腿,也可以注射在上臂或者臀部,总的来说就是肉多的地方。一般餐前注射的胰岛素最好注射在肚子上,因为这里的吸收速度比较快,可以尽快进食。如果想让胰岛素吸收慢点,可以注射在大腿外侧,一般中效胰岛素可以这么用。很多胰岛素没有部位的差别,比如胰岛素类似物(速效胰岛素、长效胰岛素)、甘精胰岛素、地特胰岛素等。

孕妇的话可以注射在腹部的最外侧或者臀部。有些孕妇担心注射臀部时没有办法捏皮,但其实没有必要。现在最短的针头只有4毫米,而一般女性臀部的脂肪厚度至少要5厘米以上,所以不捏皮也不会扎到其他地方。

另外注射胰岛素要注意部位的轮换,不能总在同一个部位打。很多原来不用胰岛素的病人会跟护士学打胰岛素,因为护士第一次打在某个部位,他就总在那一个地方打。有些人的皮肤都起硬结了,甚至还拿硬结当标志,结果形成了皮下脂肪增生。临床上经常见到糖尿病人的肚子鼓起一块包,就是不更换注射部位引起的。

实际上可以注射胰岛素的范围很大,一般在肚脐前面握拳,拳头以外的范围都可以打。而且一定要轮换着打,比如这个星期打左边,下个星期打右边。推荐的轮换顺序是从左到右,从上到下,病人可以按照自己的习惯决定。

第二个需要注意的是每注射一次,一定要换针头。因为新的针头是非常细、非常锐利的,它扎到表皮上可能会有一点刺痛的感觉,但进到皮下后就没有感觉了。随着针头反复利用,它会慢慢变钝,扎针的时候会变疼,拔针的时候还会损害皮肤,时间长了也会引起硬结。

再有要注意胰岛素的剂量调节要准确,注射前要尽量排净气泡,有时候气泡会影响胰岛素的剂量。

特别要强调的是注射针头的处理,很多病人不太重视这方面。一般针头的最外面会有一个大帽,注射完以后一定要把这个大帽套回去,再把针头整个拧下来,然后统一放在专门的容器内。

病人的家里如果没有专门的容器,就用普通的矿泉水瓶,因为瓶口小,所以针头放进去不容易掉出来,比较安全。一瓶装满以后把瓶盖拧紧,最好能送到附近的医院,医院都有专门的处理方法。这样做不仅保护了自己,还防止环卫工人在垃圾分类时不小心被扎到,利人利己。

好大夫在线:还有什么原因会引起注射部位的硬结?

郭晓蕙教授:前面提到两种可能,一是没有更换注射位置,二是没有更换针头,还有一种情况是胰岛素过敏。如果糖尿病人在注射的部位发现类似硬结的小包块,先要尝试更换注射部位和针头。这样做以后包块消失了,就不是过敏,但如果包块没消失,还又红又痒,那就很可能是过敏,这时一定要去看医生。还有一些人起硬结是对针刺入皮肤这个过程有反应,这类病人就要想办法解决或者避免针刺的问题。

好大夫在线:糖尿病人在家中如何监测血糖?

郭晓蕙教授:随着糖尿病的病程发展,医生调整胰岛素的可能性越来越大,要调整好胰岛素的用法、用量,就先要监测好血糖。

病人住院时,有专人负责监测血糖,而且频率很高,所以医生能在很短的时间内调好血糖,让病人出院。回到家里以后,也需要规律地监测血糖。病人在家中监测好血糖,到门诊看病时带好血糖结果,医生就可以根据结果给病人调整用药。

如果病人的糖化血红蛋白达标,那监测的频率可以稍微放松一点,每天测一次空腹和一次餐后血糖,或者每周定一天测几个点的血糖。

如果一天注射两次预混胰岛素,最好在早餐和晚餐前各测一次血糖,如果能再测餐后血糖就更好了,这样得到的信息更多,更容易调整。

如果一天注射四次胰岛素,最好监测三餐前加睡前的四次血糖。空腹血糖达标了,再注意监测餐后血糖。

有些病人半夜或者早上血糖偏低,还有些早上血糖高,这两种情况最好能测一次半夜的血糖,这样及时调整胰岛素,避免夜间发生低血糖。

如果病人睡前打胰岛素,那么可以早上测空腹血糖,根据空腹血糖病人自己可以小幅度调整胰岛素的剂量。

好大夫在线:病人自己调整胰岛素用量时有什么原则?

郭晓蕙教授:病人自己调整只针对长效胰岛素,而且不能有夜间低血糖现象。我一般会教病人看空腹血糖,先设定一个空腹血糖的目标,比如我设到8,先测三天空腹血糖,只要超过8就可以加两单位胰岛素,连续三天都超过8再加两单位,再测三天血糖,还是超过8再加两单位,这种是比较安全的方法。但病人住院时医生增减胰岛素的剂量相对比较大,因为在医院有医护人员看着,比较安全。

好大夫在线:胰岛素有没有副作用,都有哪些副作用?

郭晓蕙教授:胰岛素最大的副作用就是低血糖。胰岛素本身的作用是降低血糖,有些病人在使用胰岛素的同时,突然改变了饮食或者运动方式,又没有监测血糖,导致血糖过低没有及时发现,造成低血糖,这是十分危险的。

好大夫在线:低血糖时病人会有哪些表现?发生低血糖时该怎么办?

郭晓蕙教授:一般低血糖时病人会感到心慌、哆嗦、出汗,有些会感到头晕、头痛。还有一些人脾气突然变坏了,说话不着边际,这可能是更严重的低血糖,有些老年人会出现这种情况。

糖尿病人一定要学会识别低血糖,平时注意监测血糖,了解自己血糖波动的规律,什么情况下血糖容易偏低。如果感觉低血糖的时候一定要测一下血糖值,看是不是真的偏低。有些病人运动量一大就低血糖;有些觉得自己血糖偏低,可一测血糖还在10以上,这可能是他以前的血糖太高了,所以还没有降到达标值就感觉低血糖了。

发生低血糖时,立即吃一点含糖的食品或者饮料,过15分钟测血糖,如果血糖还是低再继续吃。这也是提醒糖尿病人,一定要随身携带含糖的食物,以备不时之需。

好大夫在线:胰岛素有没有减量甚至停掉的可能性?

郭晓蕙教授:一些肥胖的二型糖尿病人初次诊断糖尿病时,原本血糖特别高,用上胰岛素后血糖很快降下来,是有可能减量甚至停掉胰岛素的。这其中有些人用上胰岛素血糖下降特别明显,甚至出现低血糖,医生就要逐渐减少胰岛素的用量,减到很低的时候,就可以不用胰岛素了。

虽然胰岛素停掉了,但不代表这类病人不需要用药。他们还是需要吃一些口服药,比如二甲双胍,再加上合理的饮食和运动,改善生活方式,就可以很好地控制血糖了。

比较胖的病人停掉胰岛素的机会多一点,但瘦的病人也有这样的机会,我有一个很瘦的老病人就是这种情况。他十年前发现得了糖尿病,来医院时已经出现酮症酸中毒了,当时坚持注射了一个月的胰岛素,血糖控制得非常好。病人自己又很自律,饮食控制得特别好,中间这些年就用一种口服药,有段时间甚至不用药,现在70多岁了,糖化血红蛋白在7%以下,血糖控制得很理想。

这个病人给了我们几点启示,如果病人本身的胰岛功能还可以,又能管理好自己的生活方式,初期用胰岛素的治疗效果会很好。但如果不控制饮食、不运动,不管用什么药,效果都不会太好。

好大夫在线:很多糖尿病人都担心胰岛素会引起依赖,最后请您给大家解答一下这方面的疑惑。

郭晓蕙教授:胰岛素肯定不会引起依赖。什么叫做依赖?那些成瘾性的药物作用在人的神经系统后,人感觉特别舒服,对这种药产生了一种幻想,认为这种药可以让自己很舒服,不吃就会感到难受,这才是依赖。

但胰岛素没有这样的作用,胰岛素停了以后,病人不会觉得难受,也不会想要再用,这就不是依赖。

那为什么有人打上胰岛素就不能停呢?这是因为糖尿病人需要胰岛素,他的胰岛功能有问题,自己不能分泌足够的胰岛素。胰岛素是人体内唯一可以降血糖的激素,人体缺少它,我们就得想办法补充。所以糖尿病人千万不要担心,可以放心使用胰岛素。

好大夫在线:最后介绍一下郭教授的出诊时间,特需门诊是周一下午,普通门诊是周一上午和周四上午。

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