No.452

耳聋耳鸣竟是听神经瘤,
切了还得当心这个问题!

简介:硕士生导师,神经外科博士,师从国际国内著名神经外科专家凌锋教授。 擅长三叉神经痛、听神经瘤术后面瘫、面肌痉挛、舌咽神经痛、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、脑干海绵状血管瘤、颈静脉孔区肿瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、颅颈交界区肿瘤、颅眶沟通瘤、颅鼻沟通瘤等。

1 耳鸣耳聋竟是听神经瘤,该怎么办?

【案例】

患者自述:我今年32岁,一年前出现左侧耳朵听力下降、耳鸣等症状,当地医院检查后说是听神经瘤,需要手术。我很想知道听神经瘤手术切了就能好吗?听力还能恢复如常吗?会不会损伤其他神经?

听神经瘤为何会导致听力下降、耳鸣等症状?

听神经瘤是一种良性的肿瘤,会导致听力下降,因此以往人们顺其自然便称之为听神经瘤。但后来有了病理检查人们才认识到,其实这个肿瘤并不是来源于听神经(此处听神经是狭义上的耳蜗神经,广义上的听神经包括前庭神经和耳蜗神经——编者注)(见下图),而是来源于与之非常靠近的神经——前庭神经。由于听神经与前庭神经紧紧地挨在一起,因此前庭神经上的这个肿瘤长大后,就会压迫到比较脆弱的听神经,患者会感到听力下降,包括耳鸣。

(耳内结构示意图)

听神经瘤不治疗,任其发展下去,还会出现哪些症状?会不会耳聋?

听神经瘤的生长速度因人而异,随着肿瘤慢慢长大,就会逐渐产生压迫,对脑干、小脑、颅内其他神经都会有影响。比方说刚开始听神经瘤在内耳道里,压迫听神经,患者一侧耳朵听力下降,直到听力完全丧失,甚至突聋。肿瘤变大后,就从内耳道里“冒”出来,压迫小脑,走路就会摇摇晃晃,容易摔跤。同时还会感觉到一侧手脚不灵活,没劲。

肿瘤变得更大之后,就会压迫其他颅内神经,比如三叉神经、外展神经等,让人感觉到脸麻,看东西有重影。如果肿瘤没有及时处理,继续长大,还会引起吞咽困难、偏瘫等症状。

听神经瘤不管有没有症状、不论肿瘤大小,都要立即手术吗?什么时候手术最好?

如果听神经瘤特别小,仅仅局限在内耳道里,并没有“冒”出来,而且也没有出现任何耳鸣、耳聋、眩晕、面瘫等表现,就可以暂时观察一段时间。这段时间主要看肿瘤对听力有没有影响,至少每年要做一次核磁共振,对比检查结果,来估算肿瘤的生长速度。

如果肿瘤“冒”出来了,或者虽然没有“冒”出来,但引起了听力问题,就应该尽早手术处理了。

此时越早手术越好,肿瘤还不是特别大的时候手术,对神经、脑干等组织的功能保护得更好。

手术是微创还是要开颅?开颅的话,手术切口多大?

切除听神经瘤的手术,需要在脑壳上开一个口,有的患者会问,这是开颅手术还是微创手术?在老百姓的观念里,微创就是切口小,在身上留下的伤口很小;而对于神经外科的大夫来说,微创其实并不单纯是指切口小,而是对颅内神经、血管的干扰或者损伤很小。

听神经瘤的手术确实是开颅手术,但并不是把患者的大半个脑壳掀开。在显微神经外科,听神经瘤的手术就是在耳朵后面开一个一元钱硬币大小的骨窗,相当于在墙上凿一个洞,就可以把肿瘤切除。患者耳后的伤口一般只有食指那么长。(如下图)

(手术切口)


在宣武医院神经外科,患者做这类手术时也不必剃光头,特别是对于女性患者,为了保持美观,只需把耳朵后面的一小部分头发剃掉,做完手术后,头发垂下来刚好能遮住手术位置,不会影响形象。

手术成功率高吗?能将肿瘤完全切干净吗?

听神经瘤的外科手术已经有长达120年的历史了,发展至今,手术的成功率达到95%以上。当然,开颅手术致残致死的风险肯定也是存在的,但是概率极低,在5%以下。

听神经瘤手术的目的就是将肿瘤尽可能切干净,而且患者首次手术也是治愈这种良性肿瘤的最好时机。如果切不干净,二次手术甚至三次手术会越来越困难,所带来的手术风险、不良反应会越来越大。目前来讲,手术基本上能够把肿瘤完全切干净。

当然对于一些和脑干粘得特别紧的肿瘤,如果强行切干净,必然会干扰甚至损伤脑干,容易出现后遗症。因此医生会权衡利弊,选择性地留一部分肿瘤组织,术后可以考虑用放疗来抑制肿瘤复发。

听神经瘤能不能用伽马刀治疗?什么情况下适合用伽马刀?

目前显微神经外科的医生一致认为,听神经瘤首选手术治疗,争取首次手术就能将肿瘤完全清除。而对于年老体弱,或者合并有严重的心脏病、肝肾疾病等其他系统性疾病,承受不了外科手术的患者来说,可以使用伽马刀治疗。

如果肿瘤与脑干粘连紧密,外科手术不得不残留小部分肿瘤细胞时,术后也可以用伽马刀补救。但不推荐患者一上来就做伽马刀。

跟手术比,伽马刀的治疗效果如何,能完全清除肿瘤吗?

伽马刀其实是一种放射线,这种放射线通过生物学效应控制肿瘤细胞的生长,使之逐渐坏死,很难达到完全清除肿瘤的目的。发现听神经瘤首选手术,特别是65岁以下的患者。

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