乙肝大三阳初次治疗 长效干扰素可临床治愈

“转氨酶(ALT)高、病毒载量(HBV DNA)低的患者值得应用干扰素,而且应是首选干扰素。因为转氨酶高、病毒量低,说明患者的炎症比较重,免疫功能就比较好。这类人应用干扰素后发生大三阳转小三阳,以及澳抗转阴的比例会高。”——谢尧

本期访谈嘉宾:谢尧 主任医师、教授,北京地坛医院 肝病中心

大三阳理想治疗目标:HBsAg清除

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好大夫在线:大三阳患者在求医的时候往往转氨酶(ALT)和HBV DNA都比较高,治疗到ALT复常、HBV DNA转阴后是不是代表治好了?

谢尧教授:不能这样说。对于肝炎患者而言,转氨酶恢复正常说明肝细胞损伤减轻;HBV DNA转阴反映体内病毒复制受到了抑制,或患者体内病毒复制变缓甚至停止,这个时候传染性也会降低。这都提示治疗有效,疾病转归良好。不过,仅出现这两个应答,还不能说“治好了”,还需要继续治疗。治疗更好的疗效体现是出现血清学应答。

好大夫在线:对于大三阳患者,如何判断治疗的疗效?什么时候才是治好了?

谢尧教授:慢乙肝的治疗评估标准包括生化学(转氨酶)、病毒学(HBV DNA)和血清学(HBsAg、HBeAg等)等几个方面。大三阳患者治疗有效,应该是出现这几个方面的应答。

形象的说法是,慢乙肝治疗的效果可以分为铜牌、银牌和金牌。

如果治疗后出现HBV DNA转阴、肝功能正常,称之为获得铜牌。但如果此时停止治疗,很多人都会面临复发。

当治疗后出现e抗原转阴,出现e抗体,即大三阳转小三阳,被称为银牌。出现这种情况时,患者的免疫力往往可以控制病毒,停药后,部分患者不会复发。但是,仍有部分人不能维持这个状态,慢乙肝复发或出现e抗原阴性的慢性乙型肝炎,需要再次治疗。

此外,有少部分人治疗后会出现澳抗(表面抗原,HBsAg)转阴,这就被称作获得金牌。出现这种情况,就是医学术语所说的临床治愈。这意味着,患者发生肝硬化、肝癌的几率已经非常低,也就是说,他将一辈子远离慢乙肝带来的危害。运动员的金牌可能仅仅代表那一年,而慢乙肝患者的金牌却会持续一辈子。

好大夫在线:如何治疗能实现临床治愈,也就是HBsAg阴转呢?

谢尧教授:能否实现临床治愈与药物、医生的技术水平、病人自身的条件有关。

目前,抗病毒药物分为两类,一是核苷类似物,一是干扰素,这两类药物的作用机制不同。核苷类似物仅有抗病毒作用,能够有效抑制病毒复制,可以使患者转氨酶正常、e抗原血清学转换(即发生大三阳转小三阳,但概率较低),但出现澳抗(HBsAg)转阴的比例非常之低,基本上接近于自然转换率。

干扰素除具有抗病毒作用外,还可以调节人体的免疫系统,激发人体对抗乙肝病毒。也即是说,干扰素可以激发人体清除带有乙肝病毒的肝细胞,这样就从源头上让病毒无法复制。因此,应用干扰素治疗,可以获得较高的大三阳转小三阳与澳抗转阴的比例。

好大夫在线:干扰素治疗大三阳获得澳抗(HBsAg)清除的比率大约是多少?

谢尧教授:澳抗转阴是建立在HBVDNA、HBeAg转阴的基础上,并且治疗时间的延长,转阴的比例也会增加。一般而言,应用长效干扰素治疗,发生大三阳转小三阳的比例30%。如果选择干扰素的优势患者(优势患者的特征见下文)的话,这个数字可以达到60%。

在实现大三阳转小三阳后,大概有20%的人会发生澳抗转阴。但是,由于干扰素提高了患者的自身免疫能力,患者在停药之后,还有可能慢慢出现澳抗转阴。因此,随着时间的延长,澳抗转阴的比例仍会增高。

好大夫在线:所有大三阳患者都适合接受长效干扰素治疗吗?

谢尧教授:不是所有的人都适合应用干扰素。因为干扰素的作用机制之一是刺激人体的免疫系统,如果患者的免疫能力本身就好,那干扰素的效果就会更好;而如果患者的免疫功能本身不太好,那么,干扰素的作用就会差。

这就像人读书一样,聪明的孩子去好学校,成绩可能更好;但笨一点的孩子,即使读了好高中,也不一定考上清华北大。因此,药物有药物的特点,病人有病人的特点,应该选择干扰素的优势患者进行治疗。

好大夫在线:干扰素的优势患者具有哪些特征?

谢尧教授:首先,转氨酶(ALT)高、病毒载量(HBV DNA)低的患者值得应用干扰素,而且应是首选干扰素。因为转氨酶高、病毒量低,说明患者的炎症比较重,免疫功能就比较好。这类人应用干扰素后发生大三阳转小三阳,以及澳抗转阴的比例会高。

其次,研究结果还显示,年轻的女性患者应用干扰素的效果更好。因为年轻人的免疫功能要比老年人好;女性可能是受内分泌的影响,治疗效果相对男性要好。

好大夫在线:和核苷类似物相比,长效干扰素的治疗费用较高,患者容易有顾虑,担心用干扰素治疗不值。您如何看待这个问题?

谢尧教授:关于这个问题,首先要看治疗到什么阶段。如果患者仅仅希望转氨酶降低,那么,应用保肝降酶药的费用会很低。但之后,肝炎还会反复复发,还可能导致疾病恶化。

如果希望治疗之后发生大三阳转小三阳,选择干扰素还是核苷类似物呢?

虽然核苷类似物相对便宜,但治疗后发生大三阳转小三阳的概率要低,同时50%-70%的人还可能面临复发的风险。所以,在临床上,即使患者应用核苷类似物发生了大三阳转小三阳,很多医生也不敢让病人停药,因为担心复发。

应用长效干扰素发生大三阳转小三阳的比例高,并且80%的人在停药后会维持治疗效果,不会复发。

此外,应用长效干扰素,还可能发生澳抗(HBsAg)转阴,这就是一辈子的好处。

英国一个研究组织曾经就乙肝治疗的花费进行过研究,它研究的不是大三阳转小三阳要花多少钱,而是从长远的角度出发,调查患者用药、停药、复发的开销。调查十年的结果显示,应用干扰素治疗的费用更少。因为干扰素治疗后,一旦发生大三阳转小三阳,或澳抗转阴,患者就不用再反复就诊、吃药,生活质量会显著提高。因此,从长远来看,应用长效干扰素的成本反而相对低。

好大夫在线:长效干扰素是注射剂型,不良反应是否更多?是否会影响治疗?

谢尧教授:长效干扰素的药品说明书上有一大堆副作用,有些患者可能就会担心。首先,副作用不是发生的每个人身上;其次,发生副作用的轻重也不一样;再次,大夫处理副作用的能力也不同。但整体来看,95%的人都没有问题,不会因为副作用而需要停药。这就像剥花生一样,希望得到花生仁,肯定也会有花生壳产生,只不过有的壳厚有的壳薄。

好大夫在线:对大三阳患者接受长效干扰素的好处,请您最后做一个简单概括。

谢尧教授:我们治疗慢性乙型肝炎,希望得到长期的结果,希望停药后还能维持疗效,而长效干扰素的突出优势就在于此。首先,经长效干扰素治疗后,发生e抗原血清学转换(大三阳转小三阳)的概率要高;其次,少部分人还可以发生表面抗原转阴,获得金牌;再次,发生血清学转换后的作用维持更长久,患者的获益会更大,而长期的开销也会降低。

好大夫在线:非常感谢谢教授的精彩讲解,最后您能介绍下您的出诊时间?

谢尧教授:周一上午和周三全天。但周一下午3点之前,我都在诊室。因为病人早晨9点之前抽血检查的话,下午1点左右可以出结果,这样当天就可以直接找我看检查结果,而不用再来一天专门看结果。同样地,周三下午,患者也可以找我看检查结果。

患者看病经验

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