小儿心动过速 射频消融可根治

射频消融术通过血管腔把导管送到心脏的不同部位,标测心内电图不同的导联,判断异常位置。再将射频电流转化成热能,把异常肌纤维烫坏死。这个过程非常快,有时一两秒就能看到异常传导没有了。所以,我们把它叫作“开心一刻”。--李小梅

本期访谈嘉宾:李小梅 清华大学附属第一医院心脏中心小儿科主任

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小儿心动过速 射频消融可根治(上集)

小儿心动过速 射频消融可根治(下集)

小儿心跳快有可能是病

访谈全文

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主持人:各位网友大家好,欢迎收看专家访谈节目。今天我们有幸请到了清华大学第一附属医院(华信医院)心脏中心小儿科主任李小梅教授,为大家讲解小儿心动过速的相关知识,欢迎李教授。

李小梅:主持人,你好。

“小儿心跳快,有可能是病”

主持人:首先我们谈一下小儿心动过速的概念问题,其中最重要的是,小儿心跳快一定是心动过速吗?心动过速都是病吗?

李小梅教授:这个问题回答起来比较复杂。成人心跳超过100次可定义为窦性心动过速,然而,在小孩,却没有一个特定的频率。因为,小孩随着年龄的增长,心率是逐渐减慢的,所以,在不同年龄组的孩子的心率范围是不一样的。所以,如果家长说,一个小朋友的心率是120次/分,这一定正常,或一定异常吗?很难判断。   

我们要根据24小时动态心电图的心率,以及心电图的表现,看是否起源于正常窦房结,然后来综合评价是否正常。

主持人:也就是说,小孩不同的年龄,评价标准是不一样的?

李小梅教授:对,新生儿的正常心率一般是120-160,但成人大概是50-90,相差很多。人类在新生儿时期心跳最快,之后下降,不同的年龄组,心跳也不同;另外,当一个人处于不同的活动状态,如急躁、兴奋、安静、入睡等时,都有不同的心率。所以,我们要通过24小时动态心电图来综合评价。

“警惕:突发突止、持续过快”

主持人:虽然不能仅仅通过心跳数目来辨别孩子是否生病,但出现哪些情况时,爸爸妈妈需要警惕了,可能会是疾病?

李小梅教授:一个是我们家长经常问到的阵发性室上性心动过速,为什么说阵发呢?就是突发突止。突发,是指在没有任何诱因的情况下,心跳突然特别快,一般来说每分钟可以达到180,或者200,甚至300,以至于数不清了。这个肯定是异常的。另外,持续的心跳快,比方说年长儿、学龄儿全天的心率都在110、120,甚至更快140、150,包括睡觉时也快,这个就有问题了。

主持人:除了心跳快,还有其他症状吗?

李小梅教授:年龄小的孩子往往没有症状,心跳200持续一两个小时,甚至更长,家长是完全看不出来的。如果那时候,听心跳是很可怕的,快的可能数不清了。但是,长时间持续快,以致孩子不能耐受了,导致心功能不全了,表现出心功能不全的症状时,就已经很危险了。

主持人:如果妈妈没有刻意去听,小孩子又不会说,是不是很难发现?

李小梅教授:有些孩子,心跳快持续一两小时,自己就转复了;如果不能转复,有的家长偶然会看到孩子颈动脉搏动特别快,或者正好摸到心跳,或孩子脸色不好去医院,偶然发现。稍微大一点的孩子,比如五六岁以上的,会描述心慌难受。   

所以,在小儿,室上性心动过速没有一个准确的发病率,国内外都没有,为什么呢?因为孩子发病你不能发现,因为小孩子都不会说。

主持人:那是不是爸爸妈妈偶尔去摸摸小婴儿的心跳,也是件有意义的事情?

李小梅教授:对,可以这么说。但毕竟这个病的发病率还是低的,大概是千分之几,所以家长也不能太过恐慌,以至于老是摸孩子的心跳。   

一些已经知道孩子患病的家长,经常问,出院后需要观察什么?我会告诉他们主要观察有无心动过速。怎么发现呢?这个就要靠父母自己去摸索,因为每个孩子表现的症状不一样,有的孩子发病时可能脸色不好,有的可能是精神不好。

“小儿心动过速:心脏里的‘小异常’”

主持人:为什么会发生心动过速呢?小朋友的心脏里发生了什么?

李小梅教授:这个就是涉及到心动过速的类型。首先,心动过速分为正常的和异常的。正常的有窦性心动过速,可以通过动态心电图来综合评价。

而疾病状态下的,主要分为室上性心动过速和室性心动过速,其中最常见的是室上性心动过速。但是,室上性心动过速或阵发性室上性心动过速,也是个大的诊断,是个大帽子,还要看具体的类型。

其中,预激综合征最常见,可以占到小孩阵发性室上性心动过速的百分之六七十;此外,房室结折返性心动过速是第二位的,可以占到16%-20%。这些具体的分型,很难通过心电图明确判断,需要做进一步的电生理检查。所以,医生给出的诊断多数就是阵发性室上性心动过速。

“自愈:三岁以内有可能”

主持人:很多家长在网上咨询里提问,随着年龄的增长,孩子的心动过速可以自愈吗?又或者会不会加重?

李小梅教授:这要分不同的类型,因为不同类型的心动过速预后是不一样的。刚才谈到的预激综合征、房室结折返性心动过速,是心脏里先天多了一条或多条异常传导途径。如果不把这个打断,就会面临终身犯病。极少数的人会随着年龄的增长逐渐退化,但多数在三岁以内。如果,三岁以后仍在犯病,退化的几率就非常低了。

病情加重与否,就要看他犯病是否频繁。实际上,我们最关注的是孩子心跳快慢和持续时间长短。心跳越快,持续时间越长,对心脏的损伤就越厉害。

主持人:是不是一定要治疗?不治疗会怎样?

李小梅教授:治不治也是分情况。例如,持续性的房速不治肯定不行,每年从全国各地来的接待几十例,虽然心跳不是特别快,每分钟140、150左右,但是他持续好几年了。结果,一检查心功能已经很差了。因为,这种情况不是一天两天,二十几个月几年,最终肯定要治疗的。

但是,刚谈到阵发性室上性心动过速,就要分不同的情况而定了:如果犯病不厉害,每年两三次,每次半个小时左右,自己能够恢复,就可以不用管;但如果犯病频繁,持续时间长,并难以转复,就需要及时治疗了。

“类型不同,机制不同,治疗方案也不同”

主持人:也就说,不同的类型的心动过速发生机制不同?所选择的治疗方案也不一样?

李小梅教授:不同类型对于治疗方案的选择,以及预后肯定是不一样的。

例如预激综合征,是我们心脏一条特定的传导途径旁边,多长了一条或者多条异常的传导途径;而房室结折返性心动过速,是因为正常的传导途径房室结本身先天长成了两条道。它们的机制是相似的,先天多长了一条道。

正常的心脏跳动,是最上头的窦房结兴奋后,通过特定的传导路径传到心房、心室,是不会逆传的。但是,它们先天多了一条道,就会形成一个传导的环路。当各个方面条件匹配的时候,这个兴奋就不是单向传导了,会在环路里以每分钟180、200,甚至250、300的绕,兴奋绕一圈,心脏就会跳一次,这样绕200圈,心跳就是200次。

但是,兴奋不一定总是在这个环路里绕,所以,发病也是阵发性的。但这条异常通路是先天存在的,而心动过速却不一定先天就有,可能生下来、幼儿期就发病,也可能年长后,甚至老年才发病。

有少数孩子,三岁之内,这条异常的旁路可能会退化,但绝大多数孩子退化不了,随时都有可能会犯病。

药物不可能把这条路彻底阻断,只是暂时压着它不让它传,而射频消融就是彻底打断这条通路,要不然一辈子会犯病。

房性心动过速是后天导致的,可以通过抗心律失常药物把兴奋点压下去,经过一个疗程的药物治疗后,可以完全治愈,将来不再发病。当药物控制不好的时候,可以选择射频消融。它们的机制不同,选择的治疗方案也就不同了。

“心电图:发作时的才有意义”

主持人:诊断清楚哪种类型的心动过速,必须要通过精确的检查?

李小梅教授:对,经常有家长会说,或打电话给我说,孩子心跳快,是不是又犯病了。但仅凭这一句话,我是无法判断的,比如每分钟130,可以是正常,也可以是犯病。所以,必须要根据心电图来判断。

主持人:您的网上咨询里还经常回答患者,必须要是发作时的心电图?

李小梅教授:是的。只有少数孩子在不发病的时候,心电图检查可以看到异常传导。绝大多数孩子在不发病时,心电图是完全正常的,而明确的诊断一定要有心动过速发作时的心电图,否则无法诊断。

但有一些大点的孩子,犯病时会说突然心慌了,自己很明确,可能持续几分钟到几十分钟不等,但是嘎嘣一下就好了。这样,即使到医院也查不出来。然而,孩子反复发作很难受,却没有心电图。这时,我们会根据典型症状考虑去做电生理检查,来评价问题出在哪。

但绝大多数孩子,一定要看到心动过速时的心电图,明确诊断了才可以进一步治疗。

主持人:那么24小时动态心电图,是不是可以抓到发作时的情况?

李小梅教授:动态心电图只是24小时,但是,孩子却不一定每天都在发病,有的人可能两周才发一次,有的可能三个月,或者一年才犯一次。但那种每天都在犯病,甚至一天犯十几二十几次的,动态心电图就可以进一步记录到。但是绝大多数动态心电图也无法记录到。

主持人:还有家长问超声心动图,这是一个什么检查呢?

李小梅教授:超声心动图是心脏彩超,可以看心脏的结构、大小,评价心功能,比如先天性心脏病多了一个窟窿,或者瓣膜不好,血管不好等。它对于心动过速的诊断本身没有价值。但是,心动过速时间长了,我们要看心脏是否扩大,心功能是否下降等,通过超声心动图,诊断是否发生了心动过速性心肌病。

“电生理检查:与手术同时做,不单独检查”

主持人:您刚才提到电生理检查,这又是什么检查呢?

李小梅教授:心动过速是心脏电传导的结构出现了异常,但所有的心肌组织长在一起,肉眼是看不到的。有家长说,拍个片子,做个超声心动图,是不是可以看到这个位置?我只能告诉他,没有任何办法是可以看到这个异常的,只能通过发病时的心电图来判断。

真正要明确诊断心动过速的类型,就需要通过静脉,把标测电极送到心脏里的不同部位,然后标测心脏不同部位的电传导。之后,再以不同的电流频率刺激它,然后根据心脏传导的顺序、心内电图的图形等,寻找精确的位置。这个过程非常复杂。

在明确了精确位置之后,我们会同时送上一根消融导管把异常通路打掉。

主持人:也就是说这个电生理检查和消融手术同时进行的,不单独检查?

李小梅教授:做消融之前,必须做电生理检查,不管心电图的诊断如何。因为心电图是有变异的,一定要有明确的电生理检查确定异常的类型和位置后,才能去消融。

另外,电生理检查和消融手术都需要麻醉,虽然微创但还是有创。所以,电生理检查后适合消融,就一步打掉异常通路。分两步进行的话,等于要孩子受二茬罪。

“不同医院之间,检查亦有差别”

主持人:患者多是全国各地的,有家长就希望通过网络或传真将检查结果传送给您。那么,这些检查在不同的医院之间,会有区别吗?

李小梅教授:一定有区别。我这有一些外院转来二次手术的病人,有些诊断就错了,如果诊断错误没有标到准确的位置上,肯定是打不掉的。因为这个过程太复杂了,特别需要医生的经验丰富。

主持人:那么,心电图的区别大吗?

李小梅教授:心电图的改变同样非常复杂,但是就单纯那张图而言,不同医院的差距并不大。所以,孩子发病的时候,可以就近做心电图,将心电图拿给我看。但是我不需要心电图报告,因为报告同样受人为经验影响很大。

此外,超声心动图需要人为操作,也会涉及到操作者的经验问题,就必然会有差距。

1、用药原则:安全是首位

主持人:现在我们详细介绍一下药物治疗吧。首先,治疗小儿心律失常的药物大概有多少种?

李小梅教授:这个问题提的特别好,成人能够应用的抗心律失常的药很多,但小孩的却非常少,就几种,这让我们小儿心律失常的专科医生非常棘手。这个源于小孩的所有脏器发育不成熟,一些药物因为毒副作用而不可以选用,甚至有的药物说明书上就写了一岁内的孩子禁用,或12岁之内的孩子慎用。我们可选择的药物非常非常少。

主持人:具体都有哪几种药物呢?大致的使用原则如何?

李小梅教授:同样一个病,不同的孩子对药物的反应是不一样的。大家经常看到我的好大夫网站的回答,希望患者最好能到我这儿来监测调药。

我们首选对孩子安全而且有效的药来试,最好是一个药;如果一个药不行,我再换另一个;如果还不行,可能就要联合一两种药来用,但肯定首选对孩子安全的。

这个选药的过程非常复杂,需要医生丰富的经验。例如,大家最常用的一个药普罗帕酮,也叫心律平,最常用也相对安全,但却不是绝对安全。

如果孩子犯心动过速几个小时了,到我这来,我不敢直接就用普罗帕酮,一定要先做心脏彩超评价心功能。如果孩子心功能不好了,再用普罗帕酮,可能会引起心脏突然停跳,导致孩子猝死。

此外,很多家长知道胺碘酮,这个药效果非常好,但毒副作用非常大,尤其对小孩。当各种药都不能控制了,可能面临心功能不全的危险,才会选择胺碘酮。但,不到万不得已不会去选择它。

到我这儿来的孩子,如果犯病一两个小时,我敢直接用药,如果超过三四个小时,首先要超声心动图评价心功能才去选择用药。因为可用的药物一共就四五种,几乎都对心功能有影响,这就需要一个综合评价。所以,家长一定不要自己给孩子乱服药,一定要在医生的指导下用药。

主持人:除了普罗帕酮、胺碘酮,另外几个药是什么呢?

李小梅教授:另外像β受体阻断剂、地高辛,还有异搏定、ATP等,像我这常用的索他洛尔。具体的用药各家医院不一样,这个跟医生的经验有关。国际、国内都如此,医生的用药习惯可能稍稍不同,但一共就这几种药。

主持人:也就是说,可用于小儿的药非常少,同时选择起来也很复杂。

李小梅教授:成人抗心律失常的药又很多种,但我们小儿大部分都不能用,遇到恶性不能控制的,简直就没有办法了。

昨天,从山西来了个四个月的孩子,已经持续四天心动过速了,始终终止不下来。来了之后,首先做了个超声心动图评价心功能,发现射血分数20%。射血分数指心脏的收缩能力,正常是60%,20%就是心脏几乎不跳了,非常危险。

这种情况,直接就用普罗帕酮的话,孩子就可能面临生命危险。但这时胺碘酮对于这种孩子却相对安全了,它有毒副作用,但可以先把心动过速终止下来。心功能恢复了,才有条件换安全的药物。这个孩子,到晚上的时候,已经控制下来了。

这是一个非常非常复杂的过程,家长自己千万不要随便用药。

2、院内调药:医生严密监测下调

主持人:关于具体调药,一位家长在网上咨询里写道:不知道这个药物不够还是对药不敏感,效果不太好,还有犯病。

李小梅教授:这个有可能是药量的问题,例如体重增加了,没有加量,但也不一定,这个要相对综合的去评价。另外,不是所有的心动过速都能通过药物来控制,不同的类型也不一样。

例如,房性心动过,有50%多的孩子可以通过药物完全控制或治愈,但毕竟还有40%多的孩子经过药物治疗只能保护他的心功能,不能完全终止。如果确实什么药都不行,希望家长不要执意追求。医生毕竟不是万能的,只能尽力。

前不久,我给一个全国最小的三个半月的孩子做射频消融,因为她辗转四家医院,最后到我这儿来,我用了四种药54天,仍然控制不住无休止的心动过速。这个没有办法,如果不做手术,孩子就随时面临死亡了。

但一般来说,无论怎么难,通过药物治疗可以勉强控制下来,可能吃药还会犯病,但至少不至于有生命危险,但不一定能完全控制做到不犯病。

主持人:这是您当时的回复,可能只有少数孩子能有效控制。

李小梅教授:我记得这个咨询,孩子前面吃了普罗帕酮,但这个药长期防止犯病的效果差,只有少数孩子效果可以,但多数控制不了,那么就需要换药。但如果调药的话,肯定需要在监测下才敢调药,要不然会出问题的。

主持人:监测的话,需要监测哪些数据呢?

李小梅教授:这个不同的药,监测的也不同。比如索他洛尔,这个药我用的特别多,对于小婴幼儿效果很好,也很安全,这是国际上公认的。

1991-1993年,我在德国的时候,欧洲刚刚上市就开始大量使用了。但进入我们国家之后,并没有引起重视,因为成人可用的药物太多了。之后,我把它应用于小孩,发现效果很好。

但是,索他洛尔在用药前一到两周可能有副作用。我们要监测心电图、Q-T间期,看有没有异常心电图。如果经过一到两周的观察很好,就可以安全的带药出院了。

主持人:也就是说调药的话,一定要在医生的监测下进行?

李小梅教授:对,否则可能会出问题的。

3、院后服药:体重增长了,可能要加量

主持人:除了院内调药,还有院后服药的问题。从医生那调好了药,出院了,但是小孩在不断的长大,身高、体重在不断的变化。那这个时候,是否需要调整药量?

李小梅教授:这也是个挺复杂的问题。成人用药往往就一个量,但小孩所有的用药,都要根据公斤体重来算量,孩子体重增长了,药量肯定是相对减少了,如果没有调上去的话,可能就会发病。

但用药量是对于一个体重有药量范围,是每公斤体重多少到多少;此外,不同的人对药物的耐受性、有效量也是不一样的。我们医生是无法估测这个孩子的有效量是多少,我们肯定希望低的量又有效,但这个就需要医生和家长一起去摸索。

如果药物控制得好不犯病,OK,体重长了,也可以先不调量,但这就面临着一个发病的风险;但如果调了量,可能低的量已经不发病了,这就是个相对大的用量了。

有时候要根据孩子的医疗环境的好坏来决定。如果孩子犯病了,能马上去医院终止,可以不调药,小剂量地吃,随着体重的增长相当于在减量,只要不犯病就不调。

但如果孩子在山区,或当地医院根本就不接收,这种情况下,我建议根据体重去调量,因为一旦犯病,没有办法去终止它。

此外,这也要根据不同的心动过速类型,例如,我们用这个药来彻底根治房性心动过速,那么就要根据体重来调药。

这些都是相对的问题。

主持人:此外,停药也是相对的?

李小梅教授:有家长说,三个月没犯病了,我们停药吧。我告诉他,你可以停药,但会面临随时犯病的危险。

另外,我说三岁手术,是不是这个药一定要吃到三岁,也是件很纠结的事情。除非我把管子送到心脏里面去了才知道,否则很难判断。要不要吃到三岁,也是相对的。

4、药物根治:不同类型,结局不同

主持人:那么药物能否根治小儿心动过速呢?

李小梅教授:药物能不能根治也是分类型的,比如说房性心动过速,在我这儿调药的话,50%多到60%是可以根治的,最后停药。但40%多的孩子不行,最后还需要射频消融。

但对于预激综合征,以及房室结折返性心动过速,药物肯定不能根治,只是暂时控制。这两种病是先天心脏结构出现了异常,药物不可能改变这个结构,最后还得射频消融。

5、药物副作用:导致心律失常、肝肾损伤

主持人:您多次提到药物的毒性以及副作用,那么这些药物都有哪些副作用?有多危险?

李小梅教授:这些药可以引起心律失常。比如说室性早搏,发病率非常非常高,有的孩子每天二三万的早搏,吃着普罗帕酮,过来找我做射频消融。做射频前,我让他把药停了,结果一停药,有一个孩子早搏没有了;还有一个早搏只剩四五百。这种情况肯定是不需要射频消融了,也不需要再吃药。为什么吃着药反而好几万,停了药反倒没有了呢?抗心律失常药的副作用,致心律失常作用,反而引起了心律失常。

主持人:除了导致心律失常外,还有其他副作用吗?

李小梅教授:它还可以引起致命性的心律失常,如尖端扭转型室速,这个非常可怕,心脏几乎不射血了。除此之外,它还对全身的脏器有毒性。

曾经,有一个四川的女孩非常非常可惜,是我见过的最严重的胺碘酮不良反应。那个孩子,用胺碘酮用了三年而且剂量很大。并且,来到我这的时候,已经在其他医院做过三次射频消融了,但都没成功。然后,就长期用大剂量的胺碘酮。当时,我说这个量太大了。但家长说,“没办法啊,因为心动过速不能控制。”我说再没有办法,这个药也绝对不能这样用。

最后一检查,孩子的肾脏功能、肝脏功能、肺功能都是严重的损伤,而且是不可逆的,同时还有肺动脉高压。这是我见过的药物导致的最严重的副作用,但是没有办法了,这个孩子只能面临死亡。

主持人:因此,用药要非常慎重?

李小梅教授:有不少家长跟我咨询,说在当地用胺碘酮不能有效控制。我告诉他们,胺碘酮有一个负荷量,之后要逐渐减量,减到一个相对安全的药量。然后,还要定期检测甲状腺功能、肝功能。有的病人在相对安全用量下,三个月查甲状腺功能就低下了,所以,即使安全药量也不是绝对安全的。

不能因为无法控制心律失常,就大剂量长期使用,可以想办法联合用药,可以换药,特别不能用超剂量去生生控制心律失常,这肯定是错误的。

6、用药时能否打疫苗?

主持人:还有很多家长问,在药物治疗的过程中,是否可以正常打疫苗?

李小梅教授:这个也要分不同的类型。最多见的预激综合征和房室结折返性心动过速的小婴儿,在我这调药,家长经常会问这个问题。我会告诉他,可以打。因为,这是心脏里先天多了一条旁路,疫苗对这条结构一定没有影响。

但是,打疫苗可能会引起发烧,是一个炎症反应,可能会诱发心动过速,那我们用药终止就好了。但是,不打疫苗的结局可能会导致传染病,这个更严重,没必要以这个为代价而不去打疫苗。

然而,对于房性心动过速,这种后天原因导致的疾病,我是希望小婴儿先不打。因为在调药的过程中,希望药物稳定了,比如复查两三个月,甚至四个月没有再犯病,同时吃着抗心律失常的药,就可以去打疫苗了。

主持人:其他类型的呢?

李小梅教授:早搏的孩子家长也会问,究竟能不能打疫苗,但这个也是没有定论的。你打了疫苗,早搏会不会增加或严重,影响因素太多了,很难讲。我经常跟家长说,没有人能知道,而且对于每个孩子也是不一样的。有可能打完以后早搏增多了,也有可能打完没影响,谁也不知道。怎么办呢?

我个人认为,只要不是活动性心肌炎,只是单纯的早搏,打完疫苗,早搏可能增多,但是对于本质是没有影响的。所以,这就需要家长自己斟酌,没有医生可以给你保证的,这是个不定因素。

主持人:这两张截图,是患者咨询您的问题,也是家长问的最多的问题:“长期用药能否根治,如果不能根治,能不能手术?”您的回答是,射频消融术是根治室上性心动过速唯一的方法,药物暂时减缓。

李小梅教授:对,前面也反复说到这个。在年龄允许的情况下,如果犯病频繁,我们肯定首选射频消融。所谓唯一的根治方法,药物只是暂时控制,我们不能拿一个有毒药物来长期治疗。有的家长找我,孩子六七岁了还在吃药。我说,在我这不再建议吃药,这个药是有毒的,并且不能根治。年龄允许了,肯定要选择根治的方法。

1、“开心一刻”

主持人:射频消融术经常被称作“开心一刻”,为什么会这样说呢?

李小梅教授:1991年,美国将射频消融大量用于临床,同时,我国也开始开展成人射频消融术。1993年底,我从德国回来,94年开始开展小儿射频消融手术。然而,在之前的七八十年代,小儿心律失常主要通过药物来控制。

当时的心外科大夫,希望通过开胸手术来根治,把胸打开,做心外膜标测,然后局部注射无水酒精导致局部心肌坏死。但这种方法成功率很低。1990年的时候,我还在北大医院,管了一个13岁的北京女孩,患有预激综合征。孩子犯病很频繁,几乎无法正常生活,家长非常痛苦。虽然开胸手术创伤很大,家长还是同意了。

当时,我就在手术台边看,以为手术成功了,不能诱发心动过速了,结果术后到监护室又犯病了。当时,正好美国的手术代表团来中国,我建议家长可以考虑让美国的医生做,他们的经验更多。结果,做了第二次手术。然而,下台回监护室后又复发了。

想想这个痛苦得有多大,两次都没有成功。后来,射频消融术广泛开展,外科几乎没有这个领域了。谁还选择开胸手术呢,成功率又低,准确度又差。

射频消融术通过血管腔把导管送到心脏的不同部位,标测心内电图不同的导联,然后判断异常位置。之后,再将射频电流转化成热能,50度左右,把异常肌纤维烫坏死,这个折返环就不存在了,也就不会形成心动过速了。这个过程非常快,有时一两秒就能看到异常传导没有了。所以,我们把它叫作“开心一刻”,是真真正正的把他治好了。

主持人:正是这种原因,才被称作“开心一刻”。

李小梅教授:当然,我们也非常开心,跟家长一样,成功了很开心。打断异常通路的过程也就是1秒到7秒之间,我们所监测的心动过速突然终止了,心内电图的传导正常了。成功之后,再局部巩固放电60-90秒彻底

2、总成功率达96.2%

主持人:家长很关心的是手术适应症,以及患儿的年龄问题?

李小梅教授:适应症和年龄,也是分不同的类型。对我而言,预激综合征需要3岁以上;房室结折返性心动过速,因为房室结本身两条道,打起来相对有风险,希望孩子长大以后这两条路能长开一点,最好是7岁以上;如果房性心动过速药物控制不好的话,在我这儿一般在四五岁以上可以做;如果室性心动过速,一般在4岁以上。

主持人:那成功率有多少呢?

李小梅教授:去年9月底,我做了1000例的时候,统计的总成功率是96.2%。当然,不同类型的也不一样:预激综合征成功率高一些,到97%;房室结折返性心动过速几乎达到100%,但是风险很大;心房扑动也能达到95%;房性心动过速比较复杂,成功率在我这儿是90%以上。这个成功率是相对的,跟医生的经验密切相关。

3、复发:5%左右

主持人:此外,还有一些孩子会复发?

李小梅教授:一定有。每次手术谈话,我都会告诉家长,第一做好心理准备,不是100%成功的。电生理同样的图,有的孩子长得深,有的孩子浅,浅的一打就掉,深的却打不掉。第二,我们就要谈到复发,在我这儿,总的复发率是5%左右。

但这个复发是很复杂的。我们经过统计,在5%的复发里,大概一半不是真正的复发。比如,这条道打掉了,复发了,再上台看复发的不是这条道,而是另外一条道。我这有个最典型的孩子,有七条旁路,经过三次才完全打掉。

还有一些孩子复发了,上台再做发现,是另外的心动过速类型。去年暑假,做了两个孩子,一个山东的,一个北京的,都是三次做了三个类型。

马上就有家长会问,为什么不把那条路同时打掉呢?

假设说,这个孩子同时有异常通路,那么,在这两条道中,一定是只通过一条兴奋性强的道来传导的。这就像我们工作,一个人能力强,一个能力弱,你能力强的多干,我就懒惰了。但是,懒惰的程度不一样,有的懒惰到罢工了,根本不干了,废用了。

手术时,我们需要标测电传导,如果打掉了一条道,另外一条立刻就传了,我们可以继续打掉它;但如果没有电传导,我们就根本不知道它的存在。但是,第一条打掉了,第二条毕竟存在,它就会逐渐恢复功能,从而导致再次犯病。这些机制很复杂。

主持人:还有一些是同一条道复发了?

李小梅教授:因为,我们看不见组织变化,只能标测电传导。我打掉以后,它不传了,不传了就是成功了。无论多忙,我每台都会观察15分钟,有时候,它又回来了,我就会继续标,继续打;但如果不回来了,就是成功了,没有传导性了。

但是,这个地方可能伴随着热能水肿不传了,但这个水肿可能逐渐坏死,也可能逐渐再生。再生的话,传导性就又恢复了,心律失常就复发了。

4、遇到危险旁路,放弃手术

主持人:还有一个问题,家长说上了台,但是没有做,这种情况也是有的吗?

李小梅教授:有。这条异常的传导旁路,可以长在心脏不同的位置,有些小孩的多余旁路会跟正常的路长到一起,挨上了,但肉眼却看不见。这样,在打断多余旁路的时候,正常的路就断了,如果正常的通路断了,心跳倒是不会快了,但是会发生心动过缓,那就需要安装起搏器。那样的话,对孩子来说,会痛苦一辈子。

我们碰到这种危险旁路,如希氏束旁,我们一般会放弃,而不去冒险。不会以严重的并发症为代价去盲目追求成功,安全才是第一位的。

主持人:这种情况的比例多吗?

李小梅教授:隔上两三个礼拜就会碰到一个吧,我也很郁闷,但是真的没有办法。

5、X线照射,仅数分钟

主持人:因为射频消融术是要暴露在X线之下的,家长们会担心X线对孩子的影响大不大。

李小梅教授:肯定是有影响的,但这取决于机器性能的好坏,我现在用的是目前最好的机器。通常,机器上会有几档选择。首先,有一个放射线的强中弱,因为小孩的胸壁薄,我会选择弱,影像相对不清晰,但是够用了;还有两档,成人和小孩,我们会选择儿童这档,就又低了;另外,还有一档是冠脉和电生理,冠脉要求血管看得更清楚,而电生理不需要,又会低一档。这样三档下来,X线就很弱了。

此外,我们用的是透视,而不是持续一段时间的电影,这个射线量是很低的。

另外,医生的经验越丰富,实际上用X线的时间就会越短。有的家长问,这台手术多长时间?这个我不能定,但从进导管室到出导管室,大概要两个小时左右。但这两个多小时,不是都在那里吃射线,有麻醉、穿刺、检查等准备工作。实际上,真正吃射线的时间大概也就几分钟,很短。

另外,我从一开始做小孩子的消融,就给予保护,用铅衣保护孩子的性腺等重要器官。

这样,总的下来,小孩子没什么影响,家长不必过分担心。

6、术后半年内免剧烈运动

主持人:那么手术之后,还需要吃药吗?还需要定期复查吗?

李小梅教授:如果成功了,抗心律失常的药肯定是不需要了,因为孩子已经好了。但术后要吃阿司匹林,这个不是针对心律失常的。射频消融所打掉的心脏范围区域非常小,也很浅,不会引起其他的心律失常,也不会引起不太好的并发症。

但毕竟心脏局部被烫了,有一点不平,怕心脏形成血栓,因此要吃阿司匹林来保护。比如,右心的要吃一个月,左心的要吃三个月,这个会告诉家长,到期停药就行了,不必长期吃。

主持人:之后,还要定期复查吗?

李小梅教授:这也要看什么类型。像预激综合征、房室结折返性心动过速,就不必复查,也没什么能够复查的。主要看是不是复发了,复发了就是心动过速,就是犯病了,很快就能发现,只要不犯病就不用复查。

但如果是早搏、房性心动过速,术后我会让他过一个月再查动态心电图,看还有没有早搏,有没有房速。因为房性心动过速,如果犯病是持续的,如果没有发现的话,就可能会耽误,引起心功能降低,所以,必须随访复查看是否复发。

主持人:手术之前,需要限制孩子的运动,那么,术后,孩子可以正常运动了吗?

李小梅教授:一般来说,我会嘱咐他们术后半年不要剧烈运动。但这不是绝对的,只是因为运动以后,血流循环会加快,心脏射血也增加,容易促进局部的再生。但是,真正的是否复发,不完全是因为这个,这只是一个因素。我希望把复发的因素尽量降到最低。但是,也可能孩子剧烈运动了没有复发;而没有剧烈运动却复发了。

然而,对于四岁以下的孩子,家长无法控制他,他也没有特别剧烈的运动。所以,不用去管他。这不是一个绝对的因素。

主持人:半年后,就不用再注意了?

李小梅教授:半年后,局部要长也长上了,要坏死也坏死了,再控制就没有意义了。只要他好了就可以随便运动了,因为他不会再犯病了。

主持人:术后,是否可以正常打疫苗了呢?

李小梅教授:没有一个定论,术后多长时间,疫苗对孩子有什么影响,谁也不知道。但是,我自己掌握,最好是术后两三个月,要是治好了,就可以接种了。其实,我们做的孩子,多数是三岁以上的,疫苗已经很少了。

主持人:家长如何找您看病,还有手术费用、住院时长的问题,能否跟大家讲一下呢?

李小梅教授:手术费用中,大部分是材料,我们用的各种管子。每个孩子心动过速的类型不一样,年龄不一样,我们选的管子不一样,费用也是不一样的。但就我们这儿来说,住院押金是三万二,基本上全包括了。

每个孩子出院的时候,可能不一样,有的不到三万,有的可能三万出头。但是也有特殊情况,常见的预激综合征、房室结折返性心动过速等,三万二就足够了。

但是,对于房性心动过速,需要用到三维标测系统,根据心脏的部位,押金可能分为四万五到五万五。

主持人:住院大概要多久呢?

李小梅教授:因为,来我这的基本上都是全国各地的,所以,我会尽量缩短他们的住院时间。大部分的患儿家长都是从网上、电话或事先看病预约的,预约之后,就安排床位和手术时间。我常规手术是礼拜二,我告诉家长,最晚礼拜天到病房开住院证及办理住院手续;礼拜一检查;礼拜二手术;礼拜五出院,大概五个晚上。但这一定是提前预约安排好了手术。

同时,除了礼拜一上午的门诊,我礼拜四上午也看门诊。如果家长礼拜四直接来看门诊的话,等到下周二手术,在北京的时间就必然延长,这样在北京的开销也可能增加。

主持人:您刚才说网上预约时非常方便的?

李小梅教授:我一般让家长在网上跟我定好哪天想来手术,然后,约好住院时间,直接去病房办理手续就可以了。

主持人:非常感谢李教授对小儿心动过速的精彩讲解!

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