消化内镜NO.01 / 总第209

小肠病变 首选胶囊内镜

胶囊内镜最初是为了检查小肠而研发的。小肠本身有一个盲区,对于像小肠这样比较细的管道,胶囊内镜就能在小肠里面走得比较自然顺畅,并且反馈的视图比较清晰。如果怀疑小肠有病变,首选的还是用胶囊内镜来做一个筛查。

本期访谈嘉宾: 李初俊 中山大学附属第六医院消化内镜中心副主任医师

Part1:消化内镜大揭秘

访谈全文

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  好大夫在线:目前患者经常做的消化内镜主要有哪些类型?

  李初俊大夫:消化内镜是指检查消化道的镜子,总体来说是有六大种:胃镜、肠镜(结肠镜)、针对小肠的小肠镜和胶囊内镜、针对胆胰疾病的十二指肠镜,还有用于在腔内做超声的超声内镜。

  好大夫在线:这些内镜各有什么好处?

  李初俊大夫:胃镜主要是用于检查上消化道,包括食道、胃和十二指肠,其英文叫OGD或者EGD。

  肠镜是指结肠镜,也叫大肠镜,用于检查结肠、直肠。肠镜还可以观察到一小段回肠的末端。小肠是以前消化内镜所谓相对的盲区,利用小肠镜可以根据病变的可能位置,确定是应该从口进去到小肠的上一段还是从肛门进去到小肠的下一段。理论上讲,可以达到对接的,但是有时会比较困难,这是小肠相对盲区。后来就发展了可以自然通往体内,能随机选择拍摄照片的模式,并且拍摄完成后能够把片子再传到体外一个接收器方便医生解读以观察是否发生病变的胶囊内镜,也叫无线内镜。

  十二指肠镜顾名思义是用于检查十二指肠的镜子,但它的重点作用不是检查十二指肠,而是给胆管胰管做造影,其名字叫做ERCP——逆行性胰胆管造影,这是以往诊断的概念。  随着二十年的发展,镜子在现在的治疗上发挥着更大的作用,其表现在治疗上主要是用于治疗胆管结石、狭窄的扩张、支架的引流。

  超声内镜的实际作用主要是超声,但是有别于我们体外的超声。如果病变在体外进行探测,就会受肠气的作用产生干扰,从而可能会使我们看不清某个地方的病变,并且距离太远而无法用很高的探头去检查。

  如果有一个能够紧贴在病变附近的探头,那就可以把这个病变处的探头频率调得更高,分辨率更细,便能把消化道的黏膜界面反射、黏膜、黏膜下、肌层、浆膜层等五层结构观察清楚。由此可以检查到病变是处于消化道壁的哪一层,然后通过它回声的高低来初步判断是什么的病变,以确定接下来患者接受哪种治疗。

  超声内镜另一个优势是用于胆胰附近病变情况的检查,它与CT、MR等检查手段是达到互补作用的,从而使胆胰附近病变检查效果更好。

  内镜医生除了解读内镜之外还要解读超声图象。超声内镜开始是一个诊断的概念,现在有更多的治疗内涵。医生在观察到病变之后可以给患者做一些穿刺,取得细胞学病理学的组织来做化验以达到确切的诊断。

  另外对于一些病变例如囊肿,可以通过超声内镜来做定位穿刺,然后在镜下再做一些比如支架的引流、导管的引流来达到治疗的作用。

  好大夫在线:患者做内镜会感觉到很疼痛吗?无痛内镜危险性高吗?

  李初俊大夫:这是老百姓很关心的问题,同时也影响了内镜检查在社会的推广,从而导致了有些人群延误了诊治最佳时机。

  相对现在的内镜来讲,先前的内镜在材质上的确是比较粗和硬的,性能也较低,除此之外,操作技术也存在问题。

  患者在做完内镜检查后的确是会产生疼痛感的,但他们一般会把这种疼痛感放大然后再告知其他人,所以造成很多人都比较抗拒这个内镜检查的局面。

  现在的内镜有两方面的优点:第一、基本上是电子胃镜,镜子在口径、性能等方面都比较理想,已经达到患者可以接受的程度。第二,医生的操作技术越来越好。

  由于现在病人越来越多,所需要的消化内镜医生相应增多,在较大的工作压力之下,资历尚浅的内镜医生就抓紧机会自我提升,对于操作熟练的内镜医生来说,患者如果积极主动配合医生的检查,一般都是可以接受并且顺利完成检查的,但难免会有不舒服的情况出现。

  胃镜检查也会有不舒服的情况,因为当胃镜经过喉咙的时候会产生有刺激,出现呕吐的缓释,但患者镇静下来配合得好可以做到,医生可以给患者做一些局部麻醉,这样咽喉不是那么敏感了。

  而肠镜不舒服主要体现在镜子进镜与打气,患者会有肠子被牵拉的感觉,就像吃错东西要拉肚子、肠痉挛的不舒服感觉。所以对于肠镜来说,要把患者肚子里的肠子理顺以达到检查的目的是一个很大的挑战。因而肠镜的培训要求很高,有些不是专业的人可能会认为内镜检查很简单——插条管子进去检查就可以了,但实际上消化内镜操作的要求是高的。

  有一个认识,在熟练操作的医生检查下,这个检查产生的不舒服感是大多数人都能够接受的,因为医生熟练感,会根据患者的反应来调整力度等使得患者感觉好点,但各个病人的耐受力不一样,不舒服感也会不一样。不过多数病人可以在跟医生聊天中完成检查过程,下来有点不舒服而已。我们也试过给自己做胃肠镜检查,觉得不舒服的程度大家应该都能接受的。

  如果医生很熟练操作,患者能够接受不适感的情况下,出现患者对这个检查很紧张以至于难以进行检查的状况时,那么就可以对患者采取静脉麻醉的做法。但是麻醉的风险可能更高,主要体现在:第一,麻醉本身有风险。如坐飞机一样,总体是很安全的,但风险依然是存在的。第二,麻醉之后风险会更高。在医生做检查的过程中,患者会有敏感和不敏感的问题,在力度上,患者也会有痛与不痛的问题。有痛有感觉能知道,事实上也是保护性反应。

  如果麻醉之后患者的感觉被抑制住了,医生不能出现因为患者不会产生不舒服感而进行粗暴治疗的情况。另外,麻醉之后穿孔造成的损伤更高。

  对于接受了麻醉的患者来说,必须要由操作技术熟练的医生来完成检查,因为当患者没有感觉的情况就要完全依赖手术医生即内镜医生的手感技术去判断,只有这样才可以降低风险。风险来自两方面:一是麻醉本身引起的风险,一是由于患者在没有感觉的情况下做内镜检查产生的,一部分风险是比较难以规避。

  好大夫在线:如发现问题重新再做一次内镜比做胶囊内镜好?

  李初俊大夫:胶囊内镜最初是为了检查小肠而研发的。小肠本身有一个盲区,对于像小肠这样比较细的管道,胶囊内镜就能在小肠里面走得比较自然顺畅,并且反馈的视图比较清晰。

  如果怀疑小肠有病变,首选的还是用胶囊内镜来做一个筛查,因为相对来说,第一,患者不会痛苦;第二,风险比较小,基本上不会给患者造成损伤。

  但如果发现患者有可能因狭窄而使胶囊内镜通不过去造成梗阻,患者就需要进行急诊手术。医生会评估病人,一旦出现梗阻病人能否耐受手术,若出现梗阻,胶囊内镜能否拿出来。相应地,医生能找到病变的部位,用手术把病灶切除,并且把胶囊内镜也拿出来。但是如果患者体质很差,出现梗阻就不能进行手术了。

  对于小肠疾病而言,胶囊内镜还是作为用以筛查的首选镜子。如果检查小肠使用小肠镜的话,那么检查的过程就会比较痛苦以至于要做全麻。小肠镜在小肠里面要打几个圈,对肠的牵拉造成的损伤比肠镜胃镜要大一些,所以一般不会首选肠镜做筛查。

  随着胶囊内镜的发展,现在有一些胶囊镜尝试应用于胃、结肠的检查。对于这两方面,如果想做一个真正意义和彻底的,并且只检查一次,建议患者做常规的胃镜肠镜检查。其次,如果已经可以看到病变或者可以做活检甚至可以做治疗的时候,就不必要再做了,因为这个费用相对比较高。当然,如在费用方面没有问题的患者,也可以选择其作为一个筛查作用的检查。

  好大夫在线: ESD是一个什么检查还是一个治疗手段?

  李初俊大夫:这是一个治疗手段,它的全称叫做内镜下黏膜下剥离术,是一个在内镜下切除黏膜病变的手术。这个技术是用于比较大的黏膜病变,由于先前只做圈套黏膜切除术——EMR可能比较难把这么大的病变完整地切除。而ESD就能争取达到把一个无论多大的病变完整切除的效果。

  完整肿块切除真正的意义在于对于一些病变,尤其是怀疑有癌变并且是早期癌的病例,可以通过完整肿块切除术后把整个肿块做病理连续性切片,最后的结果是除了对病的性质有定性之外,最重要的是可以对病变边缘及基底是否有早期癌症、癌症的程度及边缘和基底是否有残留作一个检查。

  ESD,不仅做诊断、微创治疗,而且能让患者达到真正的微创治疗。否则,如果切除肿块之后再作评估却发现有病理残留的时候,患者就有可能要追加外科手术。

  我们可以把ESD发展下去,利用这个技术进而做一些手术如黏膜下肿瘤的挖除——在消化道黏膜下打一个“隧道”,这个镜子可以从黏膜下面一直“爬”到病变所在的部位直至把瘤子切除。同时这个技术也可以治疗贲门失驰缓症——通过黏膜下隧道把食管下段、贲门的肌层切断从而达到治疗目的。

  ESD及其相关技术的发展改变了我们对消化道疾病的治疗诊疗模式,使得内镜的治疗范围更进一步,同时使得原来需要外科手术的很多病例在内镜技术的治疗下不但没有创口,而且恢复很快。

  好大夫在线:内镜下切除是否会干净?

  李初俊大夫:这个是有评估的,内镜下切除病变的时候,尽量不要把病变分成几部分来切除,因为分成几部分病变来切除会对病变边缘的情况没办法进行评估。

  假设一个病变的直径是两公分,就要在两公分的外缘开始切除,边缘外面是有正常的组织。

  好大夫在线:不同的病变会对距离有不同的要求,病变的边缘是多少?

  李初俊大夫:最终内镜切的这些东西,首先是诊断性切除,医生把检查到的息肉切除后,要把整个息肉送去做病理检查,如果病理检查结果是良性的,那就可以了。

  如果病理检查有点恶性,但是基底干净且属于分化良好的,并且是医学里面内镜切除足够的,那也就可以了。如果出现有残留的情况,医学上也会有相应的准则去界定这个病变手术是由内镜科还是外科去完成,因而患者不必担心。

  好大夫在线:做肠镜的时候发现有息肉,会在内镜下直接处理掉吗?

  李初俊大夫:这要看情况而定,如果患者没有基础病病史以及息肉的相对位置、大小比较乐观,并且肠道清理得较为干净的情况下,患者是可以在内镜下直接切除息肉的,需要和患者及患者家人沟通好,征得同意的情况下就可以手术了。

  此做法好处:一次切除,不需再做检查,费用相对减少。对于年纪比较大又有基础疾病病史甚至有吃抗凝药且肠道清洁不好以及瘤体比较大的患者,会有较大的手术风险,需要安排患者住院及先做必要的术前检查,再做内镜下的切除手术,这样相对来说会比较安全。

  好大夫在线:拉肚子的频率比较高的人是否有必要做一次肠镜检查?

  李初俊大夫:大便习惯改变是很重要的。比如一个二、三十岁的年轻人,如果拉肚子不是近两天或者近期的情况,而是一直以来都是这样的,那就有可能是他的大便习惯。

  如果他一直这样没有改变,并且身体上也没有什么不适的情况,就可以认为这是功能性的问题而不是器质性的问题。一般由于吃错东西、急性肠炎而拉肚子两天后就基本没特别问题。

  但是如果出现反反复复、排便习惯改变、排泄物含有黏液或血就一定要去做检查。最关键是改变是有没有异常的成分。有些人一辈子就是三天排一次大便的排便习惯,这样也可以认为是正常的,可如果出现某一段时间一天排便两、三次甚至拉不干净的情况,那就属于一种异常,这时候就要提高警惕了,最好是要去医院做一个肠镜的检查。

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